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Qu'est-ce que la douleur? |
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L'Internationnal
Association for the Study of Pain (ISAP) décrit la douleur comme une "expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles,
potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions".
La douleur est parfois
utile car elle permet d'informer le patient d'un dysfonctionnement et d'aider le
praticien à en trouver la cause.
La douleur peut être
aigue ou chronique. Lorsqu'une douleur se
chronicise (au delà de 3 à 6 mois), elle devient une maladie en elle même, avec
des mécanismes divers. Cette douleur est dévastatrice et nocive. Près d'un
européen sur 5 souffre de douleurs chroniques (20% de la
population).
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Les différents types de douleur |
Il n'existe pas une, mais des douleurs...
Il est important de les différencier
car toutes les douleurs ne se traitent pas de la même façon |
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Douleurs nociceptives
ou douleurs inflammatoires |
Les douleurs nociceptives
sont les douleurs les plus fréquentes. Elles sont provoquées par un excès de stimuli au niveau des terminaisons
nerveuses des tissus cutanés, musculaires, articulaires et viscéraux. Ce
message douloureux est transmis par des nocirécepteurs qui sont des fibres
spécifiques des nerfs (fibres C et A delta). L'activation des terminaisons
périphériques se fait par l'intermédiaire de médiateurs libérés à proximité des
récepteurs. Ainsi:
- les lésions
tissulaires peuvent entrainer la libération des d'ions H+ et K+
qui activent directement les nocirecepteurs.
- L'inflammation
sensibilise les récepteurs aux ions H+ et K+ par
libération des prostaglandines, leucotriènes et bradykinine
Les nocirécepteurs
peuvent également libérer de la substance P qui les auto active. Ils peuvent
enfin provoquer la dégranulation des mastocytes, libérant histamine et
sérotonine qui sont eux-mêmes des facteurs d'activation des nocirécepteurs. |
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Douleurs neurogènes ou
neuropathiques
anciennement appelées
douleurs de désafférentation |
Les douleurs neurogènes
touchent 6,9% de la population. Elles sont provoquées par une atteinte des
voies nerveuses
périphériques (nerfs, ganglions) ou central (moelle épinière, cerveau).
Différents
neuromédiateurs ou neuromodulateurs interviennent: les enképhalines agissent sur
les récepteurs opioïdes mu au niveau présynaptique des fibres A delta et C en
bloquant la libération de substance P, ce qui inhibe la transmission du message
nociceptif. D'autres médiateurs peuvent intervenir au niveau médullaire:
somatostatine, L-glutamate...
Les douleurs
neuropathiques comprennent des douleurs spontanées (sensations de
décharges électriques, de brulures, d'élancements ou de
crampes), des douleurs provoquées
associées ou non à des paresthésies (fourmillements, picotements,
démangeaisons ou engourdissements).
Les causes sont
multiples. L'atteinte du nerf périphérique peut être d'origine infectieuse (zona),
traumatique (douleur du "membre fantôme" dans le cadre d'une amputation),
tumoral,
diabétique ou mécanique (syndrome du canal
carpien). L'atteinte du système nerveux central concerne la moelle épinière et
les vertèbres (traumatisme médullaire, AVC) ainsi que le cerveau (AVC ischémique
ou hémorragique, tumeur, abcès).
Ces douleurs ne
répondent pas ou très peu aux
antalgiques usuels et en particulier aux
AINS. |
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Douleurs
dysfonctionnelles |
Douleurs observées en
l'absence de lésions repérables, parfois dite "psychogène" |
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Comment déterminer la nature de la douleur? |
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Une douleur pulsatile, battante,
avec des élancements a souvent une origine inflammatoire
Une
douleur en éclair évoque une lésion nerveuse
Une
douleur à type de crampes ou de coliques fait évoquer une
étiologie viscérale |
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Contrôle et évaluation de la douleur |
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Comment la douleur est-elle
contrôlée? |
- La
perception de la douleur (nociception) au
niveau de la moelle osseuse est inhibée par les fibres afférentes A alpha et bêta,
à l'origine des sensations tactiles légères. C'est ce qui justifie
l'utilisation de la neurostimulation de faible intensité dans le traitement
de la douleur.
- Les voies
descendantes inhibitrices d'origine supraspinales sérotoninergiques et
noradrénergiques permettent la libération d'endorphines, ces hormones
naturelles qui calment la douleur
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Evaluation de la
douleur
Une
douleur est classée sévère si elle est supérieure ou égale à 10. |
L'intensité de la douleur
est notée par le patient grâce à une échelle de visualisation analogique EVA
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Le choix et les modalités
(posologies, voie et rythme d'administration) du
traitement antalgique dépendent
essentiellement du mécanisme algogène en cause, de l'intensité de la douleur
évaluée par le malade, si possible à partir de l'échelle standardisée et des
contre indications propres à chaque produit.
L'évolution de la note
permet de vérifier que le
traitement antalgique est adapté.
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Douleur chez l'enfant |
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Il est démontré que, dès sa naissance
(et même avant, au stade de fœtus), l’enfant est susceptible de
ressentir la douleur. S’il possède les récepteurs et les
systèmes de transmission de la douleur, ses mécanismes
physiologiques de contrôle de la douleur sont immatures et ses
fonctions cognitives sont encore insuffisantes pour lui
permettre d’analyser sa douleur. Mais, malgré cela, communiquer
avec lui est primordial.
L’un des pièges à bien connaitre est qu’un
enfant qui souffre demeure muet, tout particulièrement
lors de douleurs envahissantes et prolongées l’enfant peut être
paradoxalement trop calme et son atonie psychomotrice peut même
faire croire, à tort, qu’il est dépressif. Cela peut être
notamment le cas, dans les affections cancéreuses, d’autres
maladies chroniques douloureuses ou encore au cours de certaines
situations postchirurgicales.
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| Comment
évaluer la douleur d'un enfant? |
Quelques échelles actuellement
utilisées (disponibles sur
www.pediadol.org ) :
- Entre 0 et 4 ans : échelles
comportementales (DAN, OPS, EDIN, DEGR, HEDEN)
- Entre 4 et 6 ans : échelles
d’autoévaluation simplifiées (échelles des visages, disponibles
dans différentes langues, « Les 4 jetons » (Poker Chip Tool), ou
échelles verbales simples)
- À partir de 6 ans : échelles
d’autoévaluation.
Il faut savoir que la quantification de
la douleur ne se développe qu’entre 5 et 6 ans, et qu’entre 4 et
6 ans l’enfant va avoir tendance à choisir entre les deux
extrêmes de l’échelle, immergé dans un système binaire « je n’ai
pas mal/j’ai mal ».
Certains spécialistes pensent
actuellement que l’autoévaluation ne serait fiable qu’à partir
de 8 ans.
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Conseils pour éviter les douleurs et
conseils en cas de douleur |
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Conseils en cas de douleurs |
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Privilégier les aliments riches en
vitamine B9
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Pour les douleurs nociceptives, il est essentiel de
respecter un rythme d'administration régulier du ou des
antalgiques et d'éviter d'attendre le retour de la
douleur pour procéder à une nouvelle administration.
-
Une grande vigilance s'impose vis à vis des effets
indésirables, surtout dans le cadre d'une administration
prolongée d'analgésiques
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Aliments
riches en vitamine B9 |
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légumes (salade, brocolis, épinards,)
fruits (melon, noix, châtaigne, jus d'orange)
fromages (brie, bleu, chèvre)
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Comment éviter la douleur chez les
tout-petits?
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Un grand principe : l’information est un
droit de l’enfant, comme de l’adulte, et une obligation du
professionnel de santé.
Il est toujours important de parler à
l’enfant, même nouveau-né car cela permet d’être en relation
avec lui, d’une voix calme et douce.
Plus l’enfant est jeune, plus la douleur
peut être pour lui une agression incompréhensible.
En
prévention de la douleur liée à certains gestes inconfortables (vaccinations,
prises de sang, retrait de pansement, toilettes délicates...), les recommandations des
sociétés savantes préconisent l’usage des solutions sucrées, la succion de
tétine et l’allaitement maternel lors de la réalisation de gestes douloureux
courants chez le nouveau-né et le jeune nourrisson.
-
L’efficacité des solutions sucrées, comme
le saccharose ou le glucose à 24 à 30 % à une dose variant
avec le poids, est aujourd’hui bien établie jusqu’à l’âge de
4 mois. Afin d’avoir un effet antalgique maximal, il est
recommandé d’attendre 2 minutes après l’administration,
toujours dans la bouche, de la solution sucrée avant de
commencer un geste douloureux, comme une injection de
vaccin, le changement d’un pansement ou une prise de sang au
talon par exemple. L’effet dure au maximum 5 à 7 minutes. Le
fait de proposer simultanément une tétine à sucer renforce
l’effet antidouleur. On peut sans risque et en cas de besoin
répéter cette opération 6 à 8 fois par jour chez le
nouveau-né et 4 fois chez le prématuré.
-
Les tout-petits peuvent bénéficier d'une
crème
anesthésiante (Emla® crème ou Emla® patch), disponible
sur ordonnance.
Le pansement doit être appliqué au moins une heure avant,
et l’anesthésie obtenue persiste 1 à 2 heures.
Le nombre de pansements adhésifs cutanés à appliquer
dépend de la surface à traiter et aussi de l’âge de
l’enfant, 1 g correspondant à 10 cm² de peau. De la
naissance à 3 mois, la dose maximale est de 1 g, à ne pas
renouveler avant 12 heures, entre 3 à 12 mois 2 g, soit deux
patchs à la fois. Attention, risque d'intoxication (methémoglobinémie)
en cas de surdosage...
Il ne faut pas les appliquer sur l’œil ou à proximité en
raison d’un risque d’irritation. La prudence s’impose aussi
chez les enfants atopiques (allergiques).
-
Sucette avec un réservoir vissable permet
l'administration par succion, d'une solution sucrée de
saccharose qui atténue la perception de la douleur.
Pacidol®
comprend à la fois une sucette dotée
d’un réservoir à visser ainsi qu’une solution de saccharose à 24 % en unidose de
2 ml. Il doit être utilisé 2 minutes avant le début du soin douloureux. La
succion doit être maintenue pendant toute la durée du soin et l’effet
analgésique dure 5 à 7 minutes. L’administration de Pacidol® peut être
renouvelée si nécessaire, sans effet secondaire, ni accoutumance. Les troubles
du métabolisme du fructose et du saccharose sont la seule contre-indication. La
sucette est réutilisable après nettoyage et conservation dans sa coque
protectrice.
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Grossesse
et allaitement
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-
Le seul médicament pouvant être utilisé sans risque durant
toute la
grossesse est le
paracétamol
-
L'ibuprofène est contre-indiqué chez la femme
enceinte à partir du début du 6ème mois et
pendant toute la période d'allaitement.
-
La morphine peut être utilisée au cours du premier
trimestre de
grossesse pour traiter une douleur durant quelques jours
ou quelques semaines sans craindre un risque tératogène. En
fin de
grossesse, si la durée du traitement est supérieure à
une semaine, la posologie de la morphine sera
progressivement diminuée pour éviter un syndrome de sevrage
chez le nouveau-né.
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Conseils sur les
analgésiques |
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Insuffisance rénale et hépatique |
La
posologie de la plupart des analgésiques (notamment les
morphiniques) doit être adaptée en fonction d'une éventuelle
insuffisance rénale.
La prudence doit être de mise chez
l'insuffisant hépatique (adaptation des posologies)
Le
paracétamol est déconseillé en cas d'insuffisance hépatique en
raison du risque d'hépatite grave |
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Contre-indications absolues des médicaments contre la douleur |
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En dehors des cas de grossesse, d'allaitement, et
d'insuffisance hépatique décrits plus haut. L'ibuprofène ne
doit pas être utilisé en cas d'ulcère (ou d'antécédents)
gastroduodénaux.
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Les opiacés sont contre-indiqués en cas d'insuffisances
respiratoires ou hépatiques sévères.
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Effets
indésirables des principaux analgésiques |
-
Les dérivés morphiniques exposent tous aux mêmes
effets indésirables, dose-dépendants mais pouvant varier en
fonction de l'ancienneté du traitement: euphorie, sédation,
somnolence, dépression respiratoire (d'autant plus
dangereuse que son installation est plus rapide),
hallucinations (surtout chez les sujets âgés),
constipation,
nausées, vomissements, prurit. Certains régressent avec le
temps, mais pas la
constipation
par exemple. Privilégier les
aliments favorisant le transit.
-
La doxulétine
(Cymbalta®)
expose à un risque de
nausées,
somnolence, sensations vertigineuses,
constipation,
bouche sèche
-
La prégabaline expose à une somnolence et à des
étourdissements
-
Les
AINS et l'aspirine exposent à un risque de
brulures gastriques et d'hémorragies digestives. Les maux
d'estomac sous aspirine ou AINS peuvent être améliorés par
la prise de laitages. Ils diminuent la filtration
glomérulaire
et tendent à augmenter la
pression
artérielle.
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Relistor®
(bromure de méthylnatrexone):
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solution injectable (12 mg dans 0,6 ml)
destinée à être administrée par voie sous-cutanée
(cuisses, abdomen, haut des bras).
La
méthylnaltrexone est un dérivé quaternaire de la naltrexone
qui bloque les effets périphériques des opioïdes, surtout
liés aux récepteurs mu, sans interférer avec les effets
analgésiques centraux. Indiqué, chez l’adulte, dans le
traitement de la
constipation
liée aux
opioïdes
chez les patients présentant une pathologie à un stade
avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse
aux
laxatifs habituels a été
insuffisante.
La
posologie recommandée est de 8 mg (soit 0,4 ml) pour les
patients pesant de 38 à 61 kg et de 12 mg (soit 0,6 ml) pour
les patients pesant de 62 à 114 kg, en une dose unique un
jour sur deux, pendant ou en dehors des repas. l’intervalle
entre deux doses peut être augmenté en fonction du besoin
clinique.
La reprise du transit est rapide : dans les 30 à 60 minutes
qui suivent l’injection, en moyenne.
Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont
douleurs abdominales,
nausées,
flatulences et
diarrhées. |
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Interactions médicamenteuses |
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Conseils spécifiques
sur les opioïdes forts = stupéfiants |
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Les formes LP (à libération prolongée) doivent être prises à intervalle régulier (ex
toutes les 12 heures pour Oxycontin® LP)
-
Présenter toute ordonnance de morphiniques dans les 24
heures suivant la date d'établissement car elle ne peut
être exécutée que pour la durée restant à couvrir
-
Rapporter à la pharmacie vos comprimés, gélules,
patchs...usagés ou non utilisés afin d'éviter les
intoxications par les enfants notamment
-
Eviter toute
automédication, notamment les médicaments qui
majorent l'effet sédatif ou accentuent la
constipation:
hydroxyde d'aluminium, d'autres dérivés morphiniques,
antitussifs (codéine)...
-
Ne
pas boire d'alcool, qui majorent l'effet de sédation.
Boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour, surtout en dehors des
repas afin de lutter contre la sensation de bouche sèche.
Humidifier votre bouche avec un brumisateur d'eau.
-
Adopter
un
régime "anti constipation".
Prendre régulièrement le
laxatif prescrit et signaler toute
constipation
éventuelle ou absence de gaz (signes d'occlusion
intestinale).
-
Signaler la prise du traitement lors de toute consultation.
-
Nausées et
vomissements disparaissent généralement avec la
poursuite du traitement. Un traitement antiémétique peut
être proposé la première semaine de traitement par opioïdes.
-
En raison du risque de sédation, la conduite d'un véhicule
peut présenter des risques et n'est pas conseillée.
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Si vous
devez voyager à l'étranger, sachez que vous devez impérativement
garder votre ordonnance sur vous.
D'autres documents peuvent
être exigés en fonction de la durée de votre voyage et/ou de
votre destination.
Plus d'infos sur:
Partir avec son traitement à
l'étranger. |
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Comment traiter la douleur? |
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L'éventail des médicaments et des
techniques antidouleur est très large et efficace. Le principal est
de bien indiquer à votre médecin les douleurs que vous ressentez
afin qu'il adapte son traitement.
Règles de base concernant le
traitement de la douleur:
-
L'association
de plusieurs antalgiques est possible, à condition de
privilégier des mécanismes d'action différents.
-
Il
faut distinguer les douleurs aigues des douleurs chroniques.
Si les antalgiques s'adressant à une douleur aigue agissent
rapidement, avec un délai réduit parfois à quelques minutes, il
n'en est pas de même des médicaments utilisés dans les douleurs
neuropathiques dont le délai d'action est beaucoup plus long,
parfois plusieurs semaines dans le cadre de douleurs
neuropathiques
-
Il
est souvent nécessaire de respecter une progressivité (titration)
dans les doses utilisées, notamment chez les personnes âgées ou
fragiles
-
L'OMS a établi une échelle qui encadre la prescription des
antalgiques palier I, pallier II, pallier III. Le passage d'un
pallier au suivant est effectué lorsque le traitement du pallier
précédent, utilisé à dose optimale, est insuffisant ou
inefficace. Toutefois, une douleur intense ou très intense peut
relever d'emblée de la prescription d'un morphinique.
A chaque type de douleur, son
traitement
|
Les différents types de douleurs et leur traitement |
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Type de
douleur |
Douleurs
liées à des excès de nociception |
Douleurs
neuropathiques ou de désafférentation |
Douleurs
idiopathiques |
Douleurs
d'origine psychogène |
Douleurs
cancéreuses |
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Mécanisme |
Stimulation
excessive des récepteurs périphériques |
Lésion ou
destruction d'une structure nerveuse périphérique (nerf, plexus,
racine) ou centrale |
Mécanisme
physiopathologique mal établi |
Somatisation
d'un désordre émotionnel, hypochondrie... |
Le traitement
comporte des
médicaments de la douleur et doit
couvrir :
-
les
douleurs continues (traitement dit "basal" réalisé avec
des formes à libération prolongée, orale ou transcutanée)
-
les
accès douloureux paroxystiques (ADP): traitement réalisé
avec des formes à libération immédiate, orales comme
transmuqueuses, ou injectables.
Les
opiacés de
palier 3 constituent des
médicaments de choix dans ce traitement |
Présentation |
Douleurs les
plus fréquentes. Elles peuvent être déclenchées par certaines
manœuvres. |
Fond
douloureux permanent dès le réveil, avec de fréquents paroxysmes |
Typiquement
douleurs abdominales récurrentes |
Reconnues
après un bilan clinique et paraclinique approfondi négatif |
|
Origine |
Lésion
inflammatoire, ischémique (angine de poitrine...), mécanique
(distension viscérale, fracture...) |
Douleurs des
amputés (membres fantômes), douleurs
post
zostériennes, névrites... |
Diagnostic
d'élimination après un bilan minutieux négatif |
Pas de lésion
apparente, pas de territoire précis. Description imprécise,
variable, luxuriante, atypique de la douleur |
|
Traitement
typique |
Antalgiques
(paracétamol,
AINS,
morphiniques) ou anesthésiques locaux |
Antiépileptiques et
antidépresseurs, neurostimulation. Douleur peu sensible aux
antalgiques classiques |
Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses |
Les différents médicaments antidouleur:
Les médicaments contre la douleur sont classés en niveau selon leur
puissance pour calmer les douleurs:
-
Les antalgiques de niveau I
agissent sur les douleurs faibles ou modérées, comme les
céphalées, les
douleurs dentaires ou musculaires...
-
Les antalgiques de niveau II
agissent sur les douleurs un peu plus fortes comme les
lombalgies, les
rhumatismes...
-
Les antalgiques de niveau III
agissent sur les douleurs intenses ou très vives comme les douleurs
postopératoires, douleurs liées à un cancer ou à une maladie grave...
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Antalgiques
non opioïdes
(palier I)
douleurs faibles à modérées |
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Paracétamol
(Dolipraneoro®)
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Adulte:
500mg à 1g toutes les 6 heures, sans dépasser 4g/jour. Enfant
60mg/kg et par jour en 4 ou 6 prises.
Le paracétamol agit à la fois au niveau
périphérique et au niveau central, non seulement via une
inhibition des cyclo-oxygénases, mais en impliquant aussi les
systèmes cannabinoïdes et sérotoninergiques, voire peut être
également opioïde, selon des travaux récents. |
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Aspirine |
Adulte:
500mg à 1g, 1 à 3/jour sans dépasser 4g/jour. Enfant 60mg/kg et
par jour, en 4 ou 6 prises.
Le mécanisme d'action est double,
incluant une activité anti-inflammatoire par inhibition
irréversible de la cyclo-oxygénase (radical acétyl) et une
composante centrale (radical salicylate)
Aspirine du Rhône,
Aspirine Vit C UPSA,
Aspro 500... |
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AINS: Anti-inflammatoires non stéroïdiens :Ibuprofène
Advil®,
Advilcaps®,
ADVILEFF®,
Gelufène®
Spedifen®
Nurofenflash®,
Nurofen®, Nureflex®, Kétoprofène,
Floctafénine
Idarac®
diclofenac, naproxène...
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-
Ibuprofène: Posologie adulte: 200mg à 400mg, 1 à 3/jour sans dépasser 1,2g/jour.
Enfant 3Omg par kg et par jour, en 4 prises. Respecter un délai
de 6 heures entre chaque prise.
-
L'association
ibuprofène à l'arginine (Spedifen®, Spifen®)
permet de réduire le délai d'action en augmentant l'absorption
par les muqueuses digestives.
-
Kétoprofène: Posologie adulte: 25mg, 1 à 3/jour sans dépasser 75mg/jour
-
Floctafénine: Posologie adulte: 200mg à 400mg/jour. Durée d'action 5 à 8 heures.
Analgésique périphérique pur, relativement bien toléré, mais
ayant une résorption digestive variable selon les sujets.
Passage transplacentaire et dans le lait. Réactions allergiques
rares,
nausées, vomissements,
hypotension orthostatique,
somnolence.
Ils
ont tous une action analgésique à faible dose, leur activité
anti-inflammatoire n'apparait qu'à dose élevée. Les AINS
classiques sont non sélectifs et d'autres AINS inhibent
sélectivement la cyclo-oxygénase de type 2, rendant ainsi leur
tolérance gastrique meilleure.
En savoir plus sur les AINS en
cliquant ici |
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Néfopam
Acupan® |
Le Néfopam est un analgésique non
morphinique possédant un mécanisme d'action centrale mal connu:
il inhibe la recapture de la sérotonine et de la dopamine.
Utilisé par voie injectable (IM ou IV).
Ses
effets indésirables
sont principalement liés à sa faible activité anticholinergique
(sècheresse buccale, rétention urinaire...)
|
-
Contre indications de
l'aspirine et des AINS:
grossesse,
antécédent d'allergie à l'aspirine, ulcère gastroduodénal.
L'aspirine et les AINS sont déconseillés en cas d'asthme
en raison du risque d'allergie
|
Références médicales opposables concernant les AINS: |
-
Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement
par un AINS lors de rémissions complètes des
rhumatismes inflammatoires chroniques et en
dehors des périodes douloureuses des rhumatismes
dégénératifs.
-
Il n’y a pas
lieu de poursuivre un traitement par un AINS
au-delà d’une période de une à deux semaines
dans les lombalgies aigues et/ou lombo-sciatalgies
aigues et dans les rhumatismes ab-articulaires
en poussée, sans une réévaluation clinique.
-
Il n’y a pas
lieu d’associer un anti-ulcéreux (misoprostol ou
oméprazole d’après l’AMM) à un AINS à doses
anti-inflammatoires sauf chez les sujets à
risque digestif pour lesquels cette association
constitue l’une des précautions possibles.
-
Il n’y a pas
lieu de prescrire un AINS à des doses
supérieures à celles préconisées.
-
Il n’ y a pas
lieu de prescrire un AINS par voie
intramusculaire au-delà des trois premiers jours
de traitement, la voie orale prenant le relais.
La voie parentérale ne diminue pas le risque
digestif, comporte des risques spécifiques et
n’est pas plus efficace dépassé ce délai.
-
Il n’y a pas
lieu d’associer deux AINS par voie générale, y
compris l’aspirine (sauf aux doses faibles à
visée anti-agrégantes plaquettaires). Ceci
s’applique aussi bien aux autres AINS qu’ils
soient employés en tant qu’antalgiques,
antipyrétiques ou anti-inflammatoires.
-
Il n’y a pas lieu, en raison du risque
hémorragique, de prescrire un AINS chez un
patient sous
anti-vitamine K,
sous
héparine
ou
ticlopidine.
-
Il n’y a pas
lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en
raison du risque d’insuffisance rénale aigue, de
prescrire un AINS à un patient recevant un
traitement par inhibiteur de l’enzyme de
conversion, diurétiques ou antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II, sans prendre
les précautions nécessaires.
-
Il n’y a pas
lieu d’associer un traitement AINS à la
corticothérapie, sauf dans certaines maladies
inflammatoires systémiques évolutives (lupus
érythémateux disséminé, cas résistants de
polyarthrite rhumatoïde, angéites
nécrosantes,…).
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Antalgiques opioïdes
faibles
(palier II)
douleurs modérées à intenses |
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Niveau 2a |
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Codéine, dihydrocodéine
Dafalgan codéine®,
Dicodin®,
Prontalgine® |
30 à 120mg/24 heures chez
l'adulte en 3 prises. En augmentant les doses de codéine, on
finit par atteindre un seuil à partir duquel l'effet
analgésique ne progresse plus au détriment des effets
indésirables.
L'effet antalgique de la codéine
est dû à sa conversion en morphine (10% environ) par
déacétylation métabolique au niveau du foie.
La
codéine n'est antalgique que chez 90% des patients, car 10% de
la population est génétiquement dépourvue de l'enzyme
nécessaire. Son activité analgésique est 10 fois plus faible que
celle de la morphine. |
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Tramadol (Topalgic®
, Contramal®,
Zamudol®
Tramadol-paracétamol (Ixprim®,
Zaldiar®) |
Le tramadol
est transformé dans l’organisme en un métabolite actif, l’O-desméthyltramadol.
Il agit sur les récepteurs opioïdes de type mu, inhibe la
libération de substance P, ainsi que la recapture de la
noradrénaline et de la sérotonine (deux neurotransmetteurs
impliqués dans l'inhibition descendante de la douleur); ce qui
le rapproche des
antidépresseurs tricycliques.
Posologie
maximale 400mg/jour, en fragmentant les prises toutes les 4 à 6
heures, (6 heures pour l'association tramadol-paracétamol).
Il a un intérêt dans le traitement des douleurs neuropathiques
chez le
diabétique ou d'origine mixte.
Le tramadol présente un faible potentiel de dépendance et peut
être pris au long cours sans problème.
Effets
indésirables: Le tramadol
entraine surtout des
nausées et des
vertiges.
Contre
indications: Le
tramadol est contre-indiqué en cas de
grossesse. |
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Niveau 2b |
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Buprénorphine
(0,2mg= Temgesic®, haut dosage= Subutex®)
Nalbuphine |
0,2 à
0,4mg sous la langue, toutes les 8 heures. La buprénorphine
se comporte comme un agoniste partiel des
récepteurs mu, ce qui explique la limitation de son activité
antalgique du au fait d'un "effet plateau" aux alentours de
1,2mg/24 heures, soit l'équivalent de 60mg/24 heures de morphine
par voie orale. La buprénorphine est plus efficace sur les
douleurs neurogènes que les
opiacés conventionnels et ne
donne pas lieu de tolérance croisée avec ceux-ci.
Le subutex® (buprénorphine haut dosage) est
utilisé en substitution aux opiacés dans le cadre d'un sevrage
(à l'héroïne par ex).
Sa prise
se fait par voie sublinguale. Ne pas avaler les comprimés mais
les laisser sous la langue pendant 5 à 10 minutes |
Ils peuvent être
associés à des
antalgiques de palier I ou des corticoïdes en
cure courte.
Effets indésirables:
constipation
pouvant être prévenue systématiquement par des
conseils hygiéno-diététiques et des laxatifs osmotiques dans les
traitements au long cours. Somnolence,
nausées,
états vertigineux
peuvent également survenir. Sècheresse buccale et
hypersudation
en plus pour le tramadol
Contre-indications:
La codéine est contre indiquée en cas de crise d'asthme,
d'insuffisance respiratoire sévère et est déconseillée en cas
d'insuffisance hépatocellulaire.
|
|
Antalgiques opioïdes
forts
(palier III)
douleurs intenses à très intenses |
|
Cholhydrate de péthidine
(Dolosal®);
Morphine (Actiskénan®,
Skenan®,Sevredol®)
Dérivés morphiniques:
Fentanyl (Durogesic®
Matrifen®
, Actiq®,
Abstral®,
PecFent®
Effentora®,Instanyl®
spray nasal);Oxycodone (Oscontin®,
Oxynormoro®);
Hydroporphone (Sophidone LP®).
|
La
morphine est le métabolite actif de la codéine, codéthyline,
pholcodine et des opioïdes forts, comme le fentanyl. Elle
stimule les récepteurs aux endorphines selon des profils
sensiblement différents d'un produit à l'autre :
-
Action sur les récepteurs mu: analgésie et dépression
respiratoire
-
Action sur les récepteurs kappa: analgésie, sédation,
dépression respiratoire modérée
-
Récepteurs sigma, êta et delta.
1mg de
morphine IV équivaut à 2 mg de morphine par voie sous-cutanée=
3mg de morphine per os
L'oxycodone
est l'opiacé de première intention dans le traitement des
douleurs chroniques cancéreuses intenses ou rebelles aux
opiacés
de pallier 2. 10mg d'oxycodone
équivalent à 20mg de morphine orale.
L'hydromorphone
est un agoniste sélectif des récepteurs opioïdes mu. Il est
indiqué dans le traitement des douleurs intenses d'origine
cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine.
Sa puissance analgésique est plus de sept fois supérieure à la
morphine (5 à 10 fois supérieure).
Le
fentanyl est 75 à 100 fois supérieure à celle de la
morphine administrée par voie parentérale, en raison de sa forte lipophilie lui permettant de franchir la barrière
hémato-encéphalique. Cette molécule peut être administrée par
voie transdermique (patchs), voie sublinguale (sucettes,
comprimés oravescents), voie nasale (spray nasal). La spécialité
Pecfent utilise la technologie PecSys, qui permet la formation
d'un gel de pectine sur les parois nasales et une diffusion de
Fentanyl in situ, limitant l'effet de premier passage hépatique. |
|
|
Indications |
-
Les antalgiques opioïdes
forts sont réservés en cas de douleur rebelle aux
autres traitement.
Ils peuvent être
associés à des antalgiques de
palier I surtout les
AINS ou des
corticoïdes, voire des
antidépresseurs.
-
Le sulfate de
morphine à libération immédiate nécessite 45minutes pour agir et
n'est pas un produit adapté au traitement d'une douleur
paroxystique ou à la prévention d'un acte douloureux. Le choix
se porte alors sur Actiq®
ou Effentora®(absorption transmuqueuse) permettant une action antalgique
puissante en 3 à 15 minutes (avec une durée d'action pendant 2
heures), ou sur le nouveau spray nasal de fentanyl: Instanyl®
rapidement absorbé, non invasif et efficace pendant 60 minutes,
ou sur une pompe à morphine.
-
Si la douleur est
chronique, elle peut être prise en charge par des patchs de fentanyl.
Cette technologie matricielle de nouvelle génération permet le
maintien des taux sériques suffisants pendant 72 heures, avec
une biodisponibilité d'environ 90%. De plus la voie
transdermique limite de façon significative l'incidence de la
constipation. Il peut être
utilisé en première intention sachant que l'effet antalgique
peut mettre 1 à 2 jours à apparaitre.
|
|
Rotation opiacée |
Cette rotation permet d'optimiser l'index thérapeutique global de la
pharmacothérapie antalgique. Elle limite les risques d'accoutumance,
pallie à l'intolérance de certaines molécules, ainsi qu'à
l'accumulation de certains métabolites.
|
|
Précautions d'emploi |
-
Attention les antalgiques opioïdes
forts ne doivent servir à personne d'autre que le patient auquel ces
médicaments ont été prescrits! Les doses pouvant être mortelles
pour un enfant, ne pas laisser ces médicaments à portée de main,
et rapporter les formes usagées à votre pharmacien (ne pas les
jeter à la poubelle).
-
Conseils sur les
patchs de Fentanyl: Il est conseillé de noter au stylo sur le patch
le
jour et l'heure de pose. Le patch s'applique sur peau
propre, sèche et saine, en changeant d'endroit à chaque fois.
Chez les enfants, appliquer le dispositif en haut du dos et non
sur la poitrine afin d'éviter qu'il ne l'enlève et ne l'ingère.
N'appliquer un nouveau patch qu'après avoir retiré l'ancien
patch ou qu'après avoir vérifié l'absence de patch. Ne pas
appuyer fortement sur le patch s'il ne colle pas (risque de
surdosage). Ne pas découper les patchs. Après avoir manipulé les
patchs, se laver les mains à l'eau afin d'éviter le passage
transdermique du Fentanyl chez le personnel soignant.
Attention, en cas de
fièvre ou d'élévation de la
température cutanée (canicule,
couvertures chauffantes, exercice physique intense...),
l'absorption du Fentanyl est majorée et le risque de surdosage
est majoré.
-
Conseils sur les
formes buccales:
Effentora®:
C'est une nouvelle galénique appelée comprimé "oravescent".
Pour
extraire les comprimés, ne pas les pousser à travers la feuille
de couverture car cela risquerait de les endommager : détacher
chaque alvéole de la plaquette, plier l’alvéole selon la ligne
imprimée et retirer la feuille de couverture pour laisser
apparaitre le comprimé ; le comprimé ne doit pas être conservé
une fois la feuille de couverture retirée. Le
comprimé doit être placé dans la partie supérieure de la cavité
buccale le temps de se désagréger, généralement de 14 à 25
minutes. Il ne doit pas être sucé, mâché ou avalé. Après 30 minutes, les morceaux
résiduels peuvent être avalés avec de l'eau. Effentora®
est contre-indiqué chez les patients non traités par un
traitement de fond opioïde, en raison d’un risque accru de
dépression respiratoire, en cas d’hypersensibilité à la
substance active ou à l’un des
excipients, en cas de dépression
respiratoire sévère ou obstruction sévère des voies aériennes.
La spécialité ne doit pas être utilisée chez l’enfant et
l’adolescent de moins de 18 ans.
Abstral®,
PecFent®
est un comprimé gingival devant être placé contre la joue.
Actiq®
se présente sous forme d'un applicateur buccal et doit aussi
être placé contre la joue. En cas de bouche sèche, boire un peu
d'eau avant la prise. Ne pas écraser ni couper ces formes
galéniques. En cas d'irritation buccale, changer l'emplacement
de la forme buccale.
-
Conseils sur les
formes spray:
Instanyl®
Cette forme présente notamment l’avantage d’être aussi
utilisable chez les patients souffrant de
nausées et/ou de vomissements,
de syndrome de la bouche sèche ou de
mucite. Lors de
l’administration, il est recommandé au patient de se mettre en
position assise ou debout. L’embout du flacon pulvérisateur doit
être nettoyé après chaque utilisation. Avant la première
utilisation le flacon doit être amorcé jusqu’à l’apparition
d’une fine brume (soit 3 ou 4 actionnements) et si le médicament
n’a pas été utilisé pendant plus de 7 jours, il faut actionner
le flacon pulvérisateur une fois à l’air libre avant
d’administrer la dose suivante. L’emploi d’Instanyl®
est déconseillé en cas de
radiothérapie antérieure du
visage ou d’épisodes récurrents de saignements de nez.
|
|
Effets secondaires |
somnolence,
nausées et vomissements,
constipation
(prescription systématique d'un
laxatif
conseillée. En cas
d'inefficacité des laxatifs, possibilité d'avoir recours à
Relistor®), troubles
cognitifs (confusion, défaut de mémorisation..), une
anxiété, une
agitation, des hallucinations, des troubles de l'humeur, ainsi
qu'une dépression respiratoire.
Les morphiniques ne
conduisent pas à des phénomènes de dépendance dans les contextes
douloureux.
|
|
Interactions
médicamenteuses |
-
D’une manière générale, l’administration concomitante
d’opioïdes et d’autres dépresseurs du système nerveux
central (autres opioïdes, psychotropes,
antihistaminiques H1 sédatifs,
alcool)
expose au risque d’une majoration des effets dépresseurs de
chaque produit.
-
Les effets des opioïdes sont pharmacologiquement entravés
(blocage compétitif des récepteurs) par l’association à un
agoniste – antagoniste, comme la buprénorphine (Subutex®);
il faut penser à l’éventualité d’un
traitement de substitution aux opiacés
par buprénorphine haut dosage.
-
L’association aux
IMAO n’est pas recommandée, ainsi que durant les
14 jours qui suivent l’arrêt de ces derniers.
-
Les inducteurs (rifampicine) du
cytochrome P 450 CYP 3A4
diminuent l’activité du fentanyl et des autres opioïdes et
les inhibiteurs (ritonavir, kétoconazole, itraconazole,
clarithromycine, jus de pamplemousse...) l’augmentent
(augmentation des effets indésirables).
-
La pulvérisation intranasale d’un
vasoconstricteur local (oxymétazoline
= Aturgyl®)
diminue très significativement l’absorption du fentanyl et
donc l’efficacité d’Instanyl. En l’absence de données, il
est prudent d’éviter l’association d’Instanyl à n’importe
quelle catégorie de médicaments administrés par voie nasale.
|
|
|
|
La prise d'alcool
est fortement déconseillée durant un traitement de palier II ou
III en raison de la majoration des effets sédatifs. |
|
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Contre-indications |
-
Insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation
artificielle) ou obstruction sévère des voies aériennes.
-
insuffisance hépatocellulaire sévère.
-
Sauf
nécessité absolue, les opioïdes ne doivent pas être utilisés
durant la
grossesse.
L’allaitement doit être évité
durant le traitement (ces produits sont excrétés dans le lait)
et ne peut reprendre qu’au moins 48 heures après la dernière
administration.
|
|
Autres molécules co-prescrites
en cas de douleurs rebelles, chroniques, ou neuropathiques |
 |
Les douleurs
neuropathiques répondent peu ou mal aux antalgiques classiques.
Le choix du traitement
se fait au cas par cas, selon le type de douleur et le profil du
patient: âge, fonction rénale, retentissement psychologique de la
douleur
-
Les molécules décrites
ci-dessous sont
indiquées dans les douleurs neuropathiques en traitement de
fond pour une durée de traitement d'au moins 6 mois.
-
Elles peuvent être
associées aux antalgiques classiques lors des accès
douloureux.
-
Leur posologie et
leur arrêts sont progressifs. Ne pas stopper le traitement trop
tôt (même si vous n'avez plus mal), au risque de voir
réapparaitre la douleur (risque d'effet rebond)!
-
Leur efficacité
n'est pas immédiate. Plusieurs traitement peuvent être
nécessaires afin d'obtenir une antalgie suffisante.
-
Le
soulagement est souvent partiel.
|
|
Anticonvulsivants
:
Carbamazépine (Tégrétol®), Clonazépam (Rivotril®), Prégabaline (lyrica®),
Gabapentine (Neurontin®) |
Les
anticonvulsivants ou antiépileptiques
sont
prescrits en première ligne. Leur mécanisme exact dans la
douleur est encore inconnu; toutefois, il serait lié à leur
capacité globale à réduire l'activité neuronale périphérique
comme centrale.
Ils sont surtout efficaces dans les accès paroxystiques
neuropathiques (qu'ils "écrêtent") et sur les dysesthésies,
moins efficaces dans les douleurs continues
-
La prégabaline se fixe sur certains canaux calciques voltage-dépendants au sein
du système nerveux central. La posologie initiale recommandée est de 150mg,
pouvant être augmentée jusqu'à 600mg/j en respectant des paliers de 3 à 7
jours.
-
La carbamazépine peut aussi être prescrite dans les douleurs
neuropathiques.
|
|
Antidépresseurs
Amitriptiline (Laroxyl®),
Clomipramine (anafranil®),
Imipramine (Tofranil®)Venlafaxine (Effexor®), Duloxétine (Cymbalta®) |
Les
antidépresseurs tricycliques
sont actifs sur les douleurs neuropathiques, mais leur faible
index thérapeutique en limitent l'utilisation.
Les
antidépresseurs
d'action duale (bi-aminergiques) sont des inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui renforce les
contrôles inhibiteurs descendants. Ils
s'emploient en première intention dans les
douleurs liées à la neuropathie périphérique du
diabète
uniquement à la posologie pour la duloxétine de: 60mg par jour en une seule prise au cours ou en dehors d'un repas (posologie
pouvant être portée à 120mg/jour; la réponse au traitement étant évaluée au
bout de 2 mois). Attention toutefois au risque de syndrome
hypersérotoninergique, aux signes digestifs et aux troubles
hépatiques (duloxétine seulement).
Les
antidépresseurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine
(IRS) sont peu ou pas efficaces dans
le traitement des douleurs neuropathiques. Le citalopram et la
paroxétine ont toutefois fait preuve d'efficacité réduite dans
les douleurs du
diabétique.
|
|
Baclofène
(Lioresal®) |
Dérivé de
l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), le baclofène est un
myorelaxant à point d'impact médullaire agoniste du récepteur
GABAB inhibant les réflexes mono- et poly synaptiques
au travers de la moelle épinière dont l'effet se concentre sur
la relaxation des muscles squelettiques.
Il est communément
prescrit (hors AMM) dans le traitement des paroxysmes algiques
neuropathiques à la posologie d'entretien de 30 à 90mg/jour,
voire plus, mais son index thérapeutique étroit en fait un
traitement de seconde ligne. |
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Médicaments spécifiques de la
migraine
|
Consultez notre fiche conseil
migraine |
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Douleurs cancéreuses: |
En cas de douleurs cancéreuses:
la radiothérapie permet de diminuer le volume de la tumeur et de limiter
l'inflammation. L'effet antalgique n'est pas toujours immédiat, il peut
apparaitre en quelques semaines.
La
chimiothérapie réduit le volume de la tumeur mais elle peut aussi être
responsable de douleurs selon la toxicité des molécules utilisées |
|
Oxygénothérapie |
L'oxygène pur, administré précocement atténue considérablement
en moins d'un quart d'heure les crises d'algies vasculaires de la face.*
*JAMA;
302(22) : 2451 |
Protoxyde d'azote-oxygène
Kalinox® |
Le mélange protoxyde d'azote-oxygène 50/50 (MEOPA, commercialisé
sous le nom de Kalinox®) a pour principe actif le protoxyde
d'azote. L'oxygène supprimant le risque d'hypoxie
Le protoxyde d'azote associe anxiolyse, analgésie et amnésie. Il
agit en quelques minutes et procure une analgésie comparable à
l'injection de 10mg de morphine en sous-cutanée.
Cette "sédation consciente" est souvent utilisée en milieu
hospitalier avant des gestes douloureux (ponctions, pansements,
mobilisation pour kinésithérapie...) |
|
Soigner la douleur par des patchs
chauffants
|
|
 |
Les patchs chauffants utilisent
la technique de thermothérapie. Cette technique soulage les
douleurs chroniques
Certaines études suggèrent que la
thermothérapie serait aussi efficace, voir plus efficace dans
les douleurs lombaires, que l'utilisation du paracétamol et de
l'ibuprofène
(em-consulte/article/137199)
|
L'effet
chauffant est obtenu de 3 manières différentes:
|
Principe actif |
Mécanisme d'action |
Noms |
Avantages ou inconvénients |
|
Piment
 |
la capsicaïcine qui est une substance
alcaloïde extraite du piment rouge active les
récepteurs vanilloïdes, faisant ainsi échapper tout le stock de
substance P (responsable de la douleur). S'ensuit ensuite une
déplétion complète en substance P, d'où l'antalgie. Des essais
cliniques confirment l'efficacité du piment sur les douleurs
ostéoarticulaires.
A
appliquer au niveau de la zone douloureuse, sur peau saine 3 à 4
fois par jour chez l'adulte ou l'enfant de plus de 12 ans |
Puressentiel®
articulations patch,
Emplâtre Américain Saint
Bernard... |
Patchs
découpables, diffusion parfois supérieure à 12 heures |
|
Fer, charbon, eau |
Ces composants réagissent au contact de l'air et
produisent de la chaleur
Attention, certains de ces
patchs ne s'appliquent pas à même la peau, mais sur un
vêtement sinon la sensation de chaleur est trop forte (Aroma® Patchs,
Thermacare® genou et
coudes...) |
Aroma® Patchs,
Elastoplast® patchs,
Nexcare® Patchs chauffants,
SAINT BERNARD® Patchs
chauffants,
Syntholkiné®
patchs chauffants,
Thermacare®,
VoltaCare® Patchs chauffants... |
Non
découpable, usage unique, diffuse de la chaleur pendant
8 à 12 heures. |
|
Gel thermique ou graines végétales |
Le gel est à réchauffer au microondes ou dans une
casserole d'eau chaude. Les coussins de graines
végétales se réchauffent au microondes
Utiliser
la housse de tissu ou le coussin fourni avant
l'application, sinon, utilisez un linge pour l'isoler de
la peau car il y a risque de brulure.
Astuce: ayez un
jeu de 2 poches de chaud/froid |
Compresse de lin cryo/thermo universelle,
Coussin noyau de cerise Cervico®,
Géo® Pack chaud/froid
réutilisable,
Nexcare® Coldhot... |
Réutilisable, diffuse de la chaleur pendant une à deux
heures, utilisable aussi en cryothérapie, plus
encombrants |
Recommandations:
Attention, certains de ces
patchs ne s'appliquent pas à même la peau, mais sur un vêtement
sinon la sensation de chaleur est trop forte (Aroma® Patchs,
Thermacare® genou et coudes...)
Leur utilisation est déconseillée
chez les enfants de moins de 12 ans et les personnes âgées en
raison du risque de brulure.
Ne pas associer ces patchs avec une
crème chauffante ou décontracturante en même temps.
Ne pas utiliser plus d'un patch par
24 heures.
N'utiliser le patch la nuit que si
vous êtes sur de bien le tolérer (essai sur un journée
auparavant), en raison du risque de brulure. |
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Soigner la douleur par homéopathie
|
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|
Le
traitement de la douleur par l’homéopathie tient compte à la
fois de l’organe qui souffre, du type de douleur (brulure,
tiraillement, douleur lancinante, pulsatile…), de l’intensité de
celle-ci, et de la manière dont le patient y réagit.
|
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|
En fonction du vécu psychologique de la douleur |
- Agitation et
cris : Chamomilla 9H
- Anxiété :
Arsenicum album 5 à 9 CH
- Avec anxiété et agitation :
Aconit 15CH
- Patience
stoïque calme et immobilité : Bryonia
5 à 9 CH
- Epuisement
par la douleur: Kalium carbonicum 5 à 9 CH
5 granules de chaque à répéter aussi
souvent que nécessaire
En
cas de persistance de la douleur il convient de consulter un
médecin
|
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En fonction du type de douleur |
-
Douleur nerveuse ou suivant un trajet nerveux, accompagnement ou
alternance de paresthésies (troubles de la sensibilité tactile)
: Aconit napellus, Magnesia phosphorica
-
Douleur à type de neuropathie périphérique
(fourmillement des extrémités):
Nerf 4 CH 1 ampoule en sublingual matin, midi et
soir; Zincum met
9 CH sucer 3 granules au coucher;
Arsenicum album 15CH prendre 1 dose le dimanche,
Hypericum 9 CH en
cas d'apparition de douleurs sucer 3 granules 3 fois par jour
dans la journée
-
Douleur avec afflux de sang, congestion, sensation de pulsations
: Belladonna, Sulfur
-
Douleurs crampoïdes, spasmodiques, constrictives. impression
d'être serré: Colocynthis, Cuprum
-
Douleur en un point, piquante en écharde, transfixiante :
Bryonia alba, Kalium carbonicum
-
Douleur à type de pesanteur, de traction vers le bas, de masse
inférieure : Aesculus hippocastanum, Sepia officinalis
-
Douleur à type de contusion, de
courbature, de meurtrissure :
Arnica montana, Gelsemium sempervirens
-
Douleur de rétraction, raideur, tiraillement, accompagnée de
limitation fonctionnelle : Rhus toxicodendron, Causticum
-
Douleur ténébrante, profonde, élancements et fulgurations,
douleur osseuse : Phytolacca decandra, Aurum metallicum
-
Douleur erratique ou migrante :
Sulfur, kalium bichromicum,
Pulsatilla, Lachesis mutus, Phytolacca decandra, Tuberculinum
-
Douleur périodique à caractère rythmé ou ondulatoire:
China rubra, Arsenicum album, Sulfur, Natrum muriaticum
-
Hypersensibilité à la douleur, agitation bruyante et plaintes
excessives : Chamomilla vulgaris, Lachesis mutus
|
|
En fonction de la localisation de
la douleur |
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Douleurs abdominales |
-
Colocynthis 5 CH
-
Magnesia phos 9 CH
-
Chamomilla 15 CH
5
granules de chaque à répéter aussi souvent que nécessaire
|
|
Douleurs osseuses liées à la croissance |
En
pleine croissance, l'enfant peur ressentir des douleurs dans les
jambes dues aux élongations osseuses et musculaires. Surtout
vespérales, ces douleurs disparaissent au réveil: Rexorubia®
: 1 cuillère mesure 2 à 3 fois par jour, en association avec
Arnica montana
5CH (3 granules, 3 fois par jour) |
|
Douleurs des extrémités |
Secale cornutum, Arnica montana, Natrum muriaticum |
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Douleurs
dentaires |
Consulter
notre rubrique:
Douleurs dentaires
|
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Suite à un
traumatisme |
sur des zones
richement innervées, aggravé par le toucher (douleur du coccyx par
exemple) => Hypericum 15CH |
|
Accouchement |
Calmer les
douleurs de l'accouchement
par homéopathie en cliquant ici.
|
|
En cas de modification de la sensibilité
associée à la douleur |
|
Les
exemples suivants sont des clés de détermination du traitement
homéopathique de la douleur:
-
Sensation que les dents sont trop longues :
Mezereum
-
Sensation de porter des chaussettes froides et mouillées :
Calcarea carbonica ostrearum
-
Sensation d'une éponge obstruant le larynx :
Spongia tosta
-
Impression que toute la nourriture est trop salée :
China
rubra, Cyclamen europaeum
-
Sensation que les autres personnes sont petites :
Platina
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Plantes
anti-inflammatoires |
Ces plantes luttent contre la douleur par leur action
anti-inflammatoire marquée: souci, achillée
millefeuille, bouillon blanc, mauve
|
|
Harpagophytum |
En cas de douleurs articulaires, la racine d'harpagophytum, a une
activité anti-inflammatoire par inhibition de la
5-lipoxygénase, impliquée dans la cascade de synthèse des
médiateurs douloureux.
Posologie recommandée: 2
à 5g de plante sèche ou 400mg à 1g d'extrait aqueux ou hydro
alcoolique pendant au moins 2 à 3 mois
Précaution
d'emploi: déconseillé en cas d'ulcère gastroduodénal. |
|
Plantes à
action centrale |
Passiflore
ou passiflora incarnata (partie
aérienne):
contient des alcaloïdes (harmaline et
harmine) qui stimulent la production de
sérotonine. C'est pourquoi elle a une action
inductrice du sommeil, régulatrice de
l'humeur et anxiolytique,
antalgique et
antispasmodique. Elle convient
aux troubles du sommeil de l'hyperactif
stressé.
1 cuiller à café (2g) par tasse d'eau bouillante, infusion 10 à
15mn; 1 à 4 tasses par jour. |
 |
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Plantes à usage externe |
Piment
Baume thermogène, Puressentiel®
articulations patch |
Le piment est également employé en usage
externe comme antalgique. la capsicaïcine qui est une substance
alcaloïde extraite du piment rouge active les
récepteurs vanilloïdes, faisant ainsi échapper tout le stock de
substance P (responsable de la douleur). S'ensuit ensuite une
déplétion complète en substance P, d'où l'antalgie. Des essais
cliniques confirment l'efficacité du piment sur les douleurs
ostéoarticulaires.
Précaution d'emploi: A
appliquer au niveau de la zone douloureuse, sur peau saine 3 à 4
fois par jour chez l'adulte ou l'enfant de plus de 12 ans |
|
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Soigner la douleur par apipuncture
|
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Le venin
d'abeille est déjà utilisé couramment en homéopathie (Apis mellifica).
Le venin
d'abeille est utilisé pur, sous contrôle médical chez les
patients atteints de sclérose en plaque, de pathologies rhumatismales
invalidantes ou même de cancer.
L'apipuncture
consiste à faire piquer un malade sur des points d'acupuncture définis
préalablement. La mélitine, principal composant du venin d'abeille, est
100 fois plus anti-inflammatoire que l'hydrocortisol |
|
Quand faut-il consulter un médecin?
Surveiller les signes suivants |
|
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-
Signaler la prise du traitement analgésique quel qu'il soit lors
de toute consultation
-
Consulter en cas de douleur rebelle aux analgésiques prescrits
par votre médecin. Ne pas attendre plus de 48 heures en cas
d'inefficacité
-
Signaler toute
constipation
éventuelle ou absence de gaz (signes d'occlusion intestinale)
sous traitement opioïde
-
La
somnolence sous opioïdes ne doit pas persister plus de 3 ou 4
jours ("dette de sommeil"). Au delà, elle doit être signalée au
médecin pour réévaluer la posologie.
-
En
cas d'asthme
déclenché par la prise d'un
AINS, il faut consulter
rapidement (risque de syndrome de Widal).
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Voies de recherche sur la douleur
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Peptides (mambalgines) issus de venin de serpent mamba
noir |
Des chercheurs de l’équipe d’Eric
Lingueglia ont isolé le principe actif qui semblait responsable
du blocage d’ASICs (Acid sensing ion channels) généralement
considéré comme l’une des principales « voies » de la douleur.
Ce principe actif, extrait du venin de mamba contient de
très faibles quantités de trois peptides, baptisés mambalgines*.
Testés sur des souris et des canaux ioniques humains in vitro,
ces peptides permettent de diminuer efficacement la douleur,
sans complications majeures (aucune détresse respiratoire n’a
notamment été constatée chez les rongeurs).
*Source : "Black
mamba venom peptides target acid-sensing ion channels to abolish
pain", Nature, 3 octobre 2012.
|
|
La morphine, un jour sans effets secondaires ? |
La morphine qui mime l'action des
endorphines naturellement secrétées par notre cerveau, est
utilisée depuis plusieurs siècles pour soulager les douleurs
intenses. Ses propriétés antidouleur sont toutefois accompagnées
d'effets secondaires importants. Une équipe de chercheurs
(Inserm/CNRS/Universités de Montpellier 1 et 2*) vient de
comprendre comment ces effets secondaires pouvaient arriver en
étudiant la structure 3D des récepteurs aux opioïdes.
Ces
récepteurs sont malléables et selon la conformation qu'ils
prennent, peuvent engendrer plus ou moins d'effets secondaires.
Le but des prochaines recherches est de trouver de nouvelles
molécules, capables de les activer sans entrainer une
conformation induisant ces effets secondaires....
*Communiqué
de presse du CNRS du 22/03/2012 |
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Les idenk |
Il se pourrait qu'il s'agisse d'une nouvelle classe
d'antalgique. Ces molécules (inhibiteurs doubles d'enképhalinases)
agiraient en bloquant l'action des enzymes à l'origine de la
destruction quasi immédiate de nos enképhalines (sorte de
morphine naturelle synthétisée par notre corps). Les premières
études sont prometteuses car ces molécules ne présenteraient pas
les effets secondaires de la morphine et qu'elles étaient bien
tolérées.
Source: Pharmaleads
http://www.pharmaleads.com/en/pag4-.html |
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Opiorphine |
L'Opiorphine,
un messager hormonal naturellement sécrété chez l'homme a été
découvert à l'Institut Pasteur en 2006*. Cette molécule s'avère
aussi puissante que la morphine et ses effets secondaires sont
bien moindres. Elle a en outre la même efficacité que
l'imipramine, un antidépresseur présent sur le marché, sans ses
effets secondaires. Douleur et dépression étant souvent liées,
les scientifiques ont l'espoir de pouvoir élaborer sur la base
de cette molécule un médicament qui pourrait traiter à la fois
les deux types de syndromes.
*Communiqué
de presse de l'Institut Pasteur
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Tapentadol |
Nouvel
analgésique d'action centrale réservé pour le traitement de la
douleur sévère aigue. C'est le représentant d'une nouvelle
classe pharmacologique doté de 2 mécanismes d'action à visée
antalgique:
-
Un effet agoniste des récepteurs opioïdes mu
-
Inhibition de la recapture de la noradrénaline
Ce
double effet confère à cette molécule une activité aussi bien
sur les douleurs nociceptives que neuropathiques.
Il donne moins d'effets secondaires de type digestifs que les
dérivés opioïdes
Il est
actuellement disponible aux États-unis |
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En savoir plus sur les
AINS |
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Mécanisme d'action |
Les
anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'aspirine inhibent
la cyclo-oxygénase (encore appelée: cox) qui synthétise les
prostaglandines (médiatrices de l'inflammation et de la
douleur). Il existe deux formes de cox:
-
La cox-1 présente dans la majorité des tissus de
l'organisme synthétise : La prostaglandine E2
(stimule la production de mucus au niveau intestinal et
joue un rôle protecteur de la muqueuse gastrique contre
l'acidité) et le thromboxane A2 qui intervient
dans l'agrégation
plaquettaire.
-
La cox-2 n'est pas présente naturellement dans les
tissus. Sa synthèse est induite lors d'un processus
inflammatoire qu'elle entretient en synthétisant les
prostaglandines pro-inflammatoires.
La
plupart des AINS inhibent à la fois la cox-1 et la cox-2; il
réduisent les phénomènes inflammatoires, mais diminuent
aussi la résistance de la muqueuse gastrique à l'acidité,
favorisant l'apparition de
gastrites et d'ulcérations de
l'estomac. |
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Différentes classes d'AINS |
On
distingue 3 catégories d'AINS:
-
les AINS classiques: salicylés (aspirine),
pyrazolés (phénylbutazone), indoliques (sulindac et
indométacine), arylcarboxyliques (diclofénac,
ibuprofène
(Advil®,
Advilcaps®,
ADVILEFF®,
Gelufène®,
Spedifen®
Nurofenflash®,
Nurofen®, Nureflex®), kétoprofène et acide tiaprofénique), les
fénamates (acide niflumique), les oxicams. De part leur
inhibition conjointe des cox-1 et cox-2, ces AINS sont
tous:
antipyrétiques,
antalgiques, anti-inflammatoires,
antiagrégantes plaquettaires.
Les effets indésirables sont digestifs (gastralgies,
ulcérations digestives) , rénaux (oligurine,
insuffisance rénale) et/ou cutanéomuqueux (intolérance).
-
Les inhibiteurs sélectifs de la cox-1: aspirine à
faible dose (<300mg/j) utilisée comme
antiagrégante plaquettaire
-
Les inhibiteurs sélectifs de la cox-2:
célecoxib
(Celebrex®). Les coxibs n'ont aucun effet sur
l'agrégation plaquettaire mais exposent à des effets
indésirables plus graves que les autres AINS.
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Voies
d'administration |
Quelle que soit la voie utilisée, les effets indésirables
sont identiques (risques de gastrite, même avec les
suppositoires et/ou avec la voie intramusculaire...).
-
Voie orale: voie la mieux adaptée en cas de
traitements prolongés. On conseille de prendre les AINS
au cours du repas afin d'améliorer la tolérance
digestive, mais ceci ralentit la vitesse d'absorption.
-
Voie rectale: cette voie est à réserver en
seconde intention en raison de l'absorption plus
aléatoire qu'avec la voie orale.
-
Voie intramusculaire: cette voie est réservée
dans un contexte d'urgence, et/ou en cas d'impossibilité
de voie orale. En raison du risque de nécrose ou d'abcès
de de la fesse, cette voie doit être limitée à de brèves
cures de 2 à 3 jours.
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Effets indésirables |
Digestifs: (dyspepsie, gastralgies nausées)
fréquentes et réversibles à l'arrêt du traitement.
Les AINS ne doivent pas être utilisés au long cours car
il induisent des effets digestifs (maîtrisés par les
inhibiteurs de la pompe à protons:IPP)
Réactions cutanéomuqueuses
allergie à la molécule ou
expression du syndrome de Widal: éruptions diverses,
stomatite,
rhinite, bronchospasme
pouvant aller jusqu'au
choc anaphylactique. En
cas d'antécédents de
photodermatose avec les
anti-inflammatoires appliqués localement (Kétoprofène par
exemple), il existe un
risque d'allergie
croisée avec
les AINS pris par voie orale.
Risque d'insuffisance rénale: les AINS sont à
l'origine d'environ 1/3 des insuffisances rénales aiguës par
inhibition des prostaglandines vasodilatatrices des l'artère
rénale, rétention hydrosodée (œdème des membres inférieurs),
augmentation de la pression artérielle ou décompensation
d'une cardiopathie congestive. Risque d'insuffisance rénale
aigue en cas d'association avec certains
antihypertenseurs (IEC,
diurétiques...). En cas de présence de sang dans les urines,
stopper le traitement par AINS en raison de leur toxicité
vésicale.
Cardiovasculaires: tous les AINS favorisent les
accidents thrombotiques (infarctus du myocarde, AVC) par
augmentation de la PA systolique. Ce risque semble augmenté
avec les coxibs. Le
suivi de la pression artérielle
est indispensable sous AINS car les AINS sont susceptibles
d'augmenter la pression artérielle notamment chez les
patients
hypertendus
par rétention hydrosodée, inhibition de la synthèse des
prostaglandines vasodilatatrices ou par effet
vasoconstricteur propre des AINS.
Complications gynéco-obstétricales: par inhibition de
la cox-2, les AINS sont tocolytiques (inhibition des
contractions utérines) et exposent le fœtus à une fermeture
prématurée du canal artériel et à une insuffisance rénale
fœtale à partir du 6ème mois de
grossesse. |
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Contre-indications |
Communes à tous les AINS:
-
Allergie connue à l'un
de ces produits ou aux AINS apparentés ou à l'aspirine.
-
Ulcère digestif évolutif
-
Insuffisance hépatocellulaire ou rénale sévère
-
Lupus érythémateux disséminé
-
Grossesse à partir du
3ème trimestre et
allaitement. L'usage
des AINS est déconseillé pendant toute la grossesse.
-
Suspicion de
varicelle ou
varicelle confirmée:
risque de complications infectieuses cutanées
(ibuprofène et kétoprofène principalement)
Célécoxib:
Grossesse (toute la durée),
maladie inflammatoire de l'intestin, affection cardiaque ou
vasculaire.
Phénylbutazone:
affections thyroïdiennes ou
hématologiques. |
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Le saviez-vous? |
Nexen® (nimésulide) et ses génériques, voient leurs
indications restreintes au traitement de courte durée
(15 jours maximum) de la douleur aigüe et des
dysménorrhées primaires, en seconde intention. Ils ne
sont désormais plus indiqués dans le traitement
symptomatique de l'arthrose douloureuse. Cette décision
de l'ANSM* fait suite à la réévaluation complète du
rapport bénéfice-risque du nimésulide qui s'est révélé
défavorable
*Restrictions
d'indications, document officiel ANSM |
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Associations déconseillées ou contre-indiquées |
L'association est
déconseillée avec:
-
un autre AINS ou l'aspirine à dose > 500mg. En cas de
prise concomitante d'aspirine
à dose antiagrégante,
prendre l'aspirine au moins 2 heures avant l'AINS en
raison du risque de compétition sur la cyclo-oxygénase-1
(seule l'aspirine à faible dose, l'inhibe de façon
irréversible) ou privilégier dans ce cas le diclofénac
qui est le seul AINS n'interférant pas sur l'effet
antiagrégant plaquettaire.
-
anticoagulants (AVK,
HBPM, Héparines). Les
AVK sont contre indiqués avec la phénulbutazone.
-
Les sels de lithium (augmentation de la lithémie par
diminution de l'excrétion rénale)
-
Méthotrexate (contre-indiqué avec la phénylbutazone,
même sous forme locale).
-
Association avec les bêta-bloquants (réactions
allergiques aggravées)
-
AINS
et
stérilet:
D'après les dernières recommandations de l'ANAES,
seuls les traitements anti-inflammatoires au
long cours et immunosuppresseurs sont
contre-indiqués avec les DIU en cuivre en raison
du risque de moindre efficacité. Un traitement
par
aspirine ou
ibuprofène
inférieur à 8 jours
n'est pas contre indiqué.
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Précautions d'emploi |
L'utilisation prolongée
d'AINS n'est possible que dans le cadre d'une surveillance
stricte clinique (mesure de la
pression artérielle)
et biologique (hémogramme, enzymes hépatiques, fonction
rénale).
De
plus certaines associations médicamenteuses
nécessitent des contrôles particuliers:
-
INR si vous êtes sous
AVK
-
Pression artérielle
si vous êtes sous
antihypertenseur.
-
Lithémie
-
Créatinine sérique, clairance de la créatinine si risque
d'atteinte rénale
-
Surveillance cardio-pulmonaire en cas d'insuffisance
cardiaque (risque de décompensation). Chez ces patients,
les AINS sont à éviter si possible.
-
Surveillance de la kaliémie en cas de traitement
hyperkaliémiant (diurétique épargneur de potassium,
Bactrim, IEC, sartans, potassium ou héparine) car les
AINS peuvent induire une hyperkaliémie en diminuant le
taux de rénine et d'aldostérone.
Pictogramme niveau 1:
En raison d'une faible fréquence de survenue de somnolence,
les AINS sont classés en niveau 1 pour le risque de la
conduite automobile |
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