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Douleurs, médicaments et autres traitements

 

 

 

 

 

 

 

 

Rédigé par AS Delepoulle

(Dr en pharmacie).

Dernière mise à jour le : 11/03/2015

 
   
   
 

Qu'est-ce que la douleur?

L'Internationnal Association for the Study of Pain (ISAP) décrit la douleur comme une "expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles, potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions".

 

La douleur est parfois utile car elle permet d'informer le patient d'un dysfonctionnement et d'aider le praticien à en trouver la cause.

 

La douleur peut être aigue ou chronique. Lorsqu'une douleur se chronicise (au delà de 3 à 6 mois), elle devient une maladie en elle même, avec des mécanismes divers. Cette douleur est dévastatrice et nocive. Près d'un européen sur 5 souffre de douleurs chroniques (20% de la population).

Les différents types de douleur

Il n'existe pas une, mais des douleurs...

Il est important de les différencier car toutes les douleurs ne se traitent pas de la même façon
Douleurs nociceptives ou douleurs inflammatoires Les douleurs nociceptives sont les douleurs les plus fréquentes. Elles sont provoquées par un excès de stimuli au niveau des terminaisons nerveuses des tissus cutanés, musculaires, articulaires et viscéraux.  Ce message douloureux est transmis par des nocirécepteurs qui sont des fibres spécifiques des nerfs (fibres C et A delta). L'activation des terminaisons périphériques se fait par l'intermédiaire de médiateurs libérés à proximité des récepteurs. Ainsi:
  • les lésions tissulaires peuvent entrainer la libération des d'ions H+ et K+ qui activent directement les nocirecepteurs.
  • L'inflammation sensibilise les récepteurs aux ions  H+ et K+ par  libération des prostaglandines, leucotriènes et bradykinine

Les nocirécepteurs peuvent également libérer de la substance P qui les auto active. Ils peuvent enfin provoquer la dégranulation des mastocytes, libérant histamine et sérotonine qui sont eux-mêmes des facteurs d'activation des nocirécepteurs.

Douleurs neurogènes ou neuropathiques anciennement appelées douleurs de désafférentation Les douleurs neurogènes touchent 6,9% de la population. Elles sont provoquées par une atteinte des voies nerveuses périphériques (nerfs, ganglions) ou central (moelle épinière, cerveau).

Différents neuromédiateurs ou neuromodulateurs interviennent: les enképhalines agissent sur les récepteurs opioïdes mu au niveau présynaptique des fibres A delta et C en bloquant la libération de substance P, ce qui inhibe la transmission du message nociceptif. D'autres médiateurs peuvent intervenir au niveau médullaire: somatostatine, L-glutamate...

Les douleurs neuropathiques comprennent des douleurs spontanées (sensations de décharges électriques, de brulures, d'élancements ou de crampes), des douleurs provoquées associées ou non à des paresthésies (fourmillements, picotements, démangeaisons ou engourdissements).

Les causes sont multiples. L'atteinte du nerf périphérique peut être d'origine infectieuse (zona), traumatique (douleur du "membre fantôme" dans le cadre d'une amputation), tumoral,  diabétique ou mécanique (syndrome du canal carpien). L'atteinte du système nerveux central concerne la moelle épinière et les vertèbres (traumatisme médullaire, AVC) ainsi que le cerveau (AVC ischémique ou hémorragique, tumeur, abcès).

Ces douleurs ne répondent pas ou très peu aux antalgiques usuels et en particulier aux AINS.

Douleurs dysfonctionnelles Douleurs observées en l'absence de lésions repérables, parfois dite "psychogène"
Comment déterminer la nature de la douleur?
Une douleur pulsatile, battante, avec des élancements a souvent une origine inflammatoire

Une douleur en éclair évoque une lésion nerveuse

Une douleur à type de crampes ou de coliques fait évoquer une étiologie viscérale
Contrôle et évaluation de la douleur
Comment la douleur est-elle contrôlée?
  • La perception de la douleur (nociception) au niveau de la moelle osseuse est inhibée par les fibres afférentes A alpha et bêta, à l'origine des sensations tactiles légères. C'est ce qui justifie l'utilisation de la neurostimulation de faible intensité dans le traitement de la douleur.
  • Les voies descendantes inhibitrices d'origine supraspinales sérotoninergiques et noradrénergiques permettent la libération d'endorphines, ces hormones naturelles qui calment la douleur
Evaluation de la douleur

Une douleur est classée sévère si elle est supérieure ou égale à 10.

L'intensité de la douleur est notée par le patient grâce à une échelle de visualisation analogique EVA

Le choix et les modalités (posologies, voie et rythme d'administration) du traitement antalgique dépendent essentiellement du mécanisme algogène en cause, de l'intensité de la douleur évaluée par le malade, si possible à partir de l'échelle standardisée et des contre indications propres à chaque produit.

L'évolution de la note permet de vérifier que le traitement antalgique est adapté.

 

Quelle est votre douleur?

Douleur chez l'enfant

Il est démontré que, dès sa naissance (et même avant, au stade de fœtus), l’enfant est susceptible de ressentir la douleur. S’il possède les récepteurs et les systèmes de transmission de la douleur, ses mécanismes physiologiques de contrôle de la douleur sont immatures et ses fonctions cognitives sont encore insuffisantes pour lui permettre d’analyser sa douleur. Mais, malgré cela, communiquer avec lui est primordial.

L’un des pièges à bien connaitre est qu’un enfant qui souffre demeure muet, tout particulièrement lors de douleurs envahissantes et prolongées l’enfant peut être paradoxalement trop calme et son atonie psychomotrice peut même faire croire, à tort, qu’il est dépressif. Cela peut être notamment le cas, dans les affections cancéreuses, d’autres maladies chroniques douloureuses ou encore au cours de certaines situations postchirurgicales.

Comment évaluer la douleur d'un enfant?

Quelques échelles actuellement utilisées (disponibles sur www.pediadol.org ) :

- Entre 0 et 4 ans : échelles comportementales (DAN, OPS, EDIN, DEGR, HEDEN)

- Entre 4 et 6 ans : échelles d’autoévaluation simplifiées (échelles des visages, disponibles dans différentes langues, « Les 4 jetons » (Poker Chip Tool), ou échelles verbales simples)

- À partir de 6 ans : échelles d’autoévaluation.

Il faut savoir que la quantification de la douleur ne se développe qu’entre 5 et 6 ans, et qu’entre 4 et 6 ans l’enfant va avoir tendance à choisir entre les deux extrêmes de l’échelle, immergé dans un système binaire « je n’ai pas mal/j’ai mal ».

Certains spécialistes pensent actuellement que l’autoévaluation ne serait fiable qu’à partir de 8 ans.

 
 

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Conseils pour éviter les douleurs et conseils en cas de douleur

Conseils en cas de douleurs

© Martin Allinger | Dreamstime.com

  • Privilégier les aliments riches en vitamine B9
  • Pour les douleurs nociceptives, il est essentiel de respecter un rythme d'administration régulier du ou des antalgiques et d'éviter d'attendre le retour de la douleur pour procéder à une nouvelle administration.
  • Une grande vigilance s'impose vis à vis des effets indésirables, surtout dans le cadre d'une administration prolongée d'analgésiques

Aliments riches en vitamine B9

légumes (salade, brocolis, épinards,)

fruits (melon, noix, châtaigne, jus d'orange)

fromages (brie, bleu, chèvre)

Comment éviter la douleur chez les tout-petits?

Un grand principe : l’information est un droit de l’enfant, comme de l’adulte, et une obligation du professionnel de santé.

Il est toujours important de parler à l’enfant, même nouveau-né car cela permet d’être en relation avec lui, d’une voix calme et douce.

Plus l’enfant est jeune, plus la douleur peut être pour lui une agression incompréhensible.

 

En prévention de la douleur liée à certains gestes inconfortables (vaccinations, prises de sang, retrait de pansement, toilettes délicates...), les recommandations des sociétés savantes préconisent l’usage des solutions sucrées, la succion de tétine et l’allaitement maternel lors de la réalisation de gestes douloureux courants chez le nouveau-né et le jeune nourrisson.

  • L’efficacité des solutions sucrées, comme le saccharose ou le glucose à 24 à 30 % à une dose variant avec le poids, est aujourd’hui bien établie jusqu’à l’âge de 4 mois. Afin d’avoir un effet antalgique maximal, il est recommandé d’attendre 2 minutes après l’administration, toujours dans la bouche, de la solution sucrée avant de commencer un geste douloureux, comme une injection de vaccin, le changement d’un pansement ou une prise de sang au talon par exemple. L’effet dure au maximum 5 à 7 minutes. Le fait de proposer simultanément une tétine à sucer renforce l’effet antidouleur. On peut sans risque et en cas de besoin répéter cette opération 6 à 8 fois par jour chez le nouveau-né et 4 fois chez le prématuré.
  • Les tout-petits peuvent bénéficier d'une crème anesthésiante (Emla® crème ou Emla® patch), disponible sur ordonnance.

    Le pansement doit être appliqué au moins une heure avant, et l’anesthésie obtenue persiste 1 à 2 heures.

    Le nombre de pansements adhésifs cutanés à appliquer dépend de la surface à traiter et aussi de l’âge de l’enfant, 1 g correspondant à 10 cm² de peau. De la naissance à 3 mois, la dose maximale est de 1 g, à ne pas renouveler avant 12 heures, entre 3 à 12 mois 2 g, soit deux patchs à la fois. Attention, risque d'intoxication (methémoglobinémie) en cas de surdosage...

    Il ne faut pas les appliquer sur l’œil ou à proximité en raison d’un risque d’irritation. La prudence s’impose aussi chez les enfants atopiques  (allergiques).

  • Sucette avec un réservoir vissable permet l'administration par succion, d'une solution sucrée de saccharose qui atténue la perception de la douleur. Pacidol® comprend à la fois une sucette dotée d’un réservoir à visser ainsi qu’une solution de saccharose à 24 % en unidose de 2 ml. Il doit être utilisé 2 minutes avant le début du soin douloureux. La succion doit être maintenue pendant toute la durée du soin et l’effet analgésique dure 5 à 7 minutes. L’administration de Pacidol® peut être renouvelée si nécessaire, sans effet secondaire, ni accoutumance. Les troubles du métabolisme du fructose et du saccharose sont la seule contre-indication. La sucette est réutilisable après nettoyage et conservation dans sa coque protectrice.

Grossesse et allaitement

© Elena Yakusheva | Dreamstime.com

  • Le seul médicament pouvant être utilisé sans risque durant toute la grossesse est le paracétamol
  • L'ibuprofène est contre-indiqué chez la femme enceinte à partir du début du 6ème mois et pendant toute la période d'allaitement.
  • La morphine peut être utilisée au cours du premier trimestre de grossesse pour traiter une douleur durant quelques jours ou quelques semaines sans craindre un risque tératogène. En fin de grossesse, si la durée du traitement est supérieure à une semaine, la posologie de la morphine sera progressivement diminuée pour éviter un syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

Conseils sur les analgésiques

Insuffisance rénale et hépatique La posologie de la plupart des analgésiques (notamment les morphiniques) doit être adaptée en fonction d'une éventuelle insuffisance rénale.
La prudence doit être de mise chez l'insuffisant hépatique (adaptation des posologies)

Le paracétamol est déconseillé en cas d'insuffisance hépatique en raison du risque d'hépatite grave

Contre-indications absolues des médicaments contre la douleur
  • En dehors des cas de grossesse, d'allaitement, et d'insuffisance hépatique décrits plus haut. L'ibuprofène ne doit pas être utilisé en cas d'ulcère (ou d'antécédents) gastroduodénaux.
  • Les opiacés sont contre-indiqués en cas d'insuffisances respiratoires ou hépatiques sévères.
Effets indésirables des principaux analgésiques

 

  • Les dérivés morphiniques exposent tous aux mêmes effets indésirables, dose-dépendants mais pouvant varier en fonction de l'ancienneté du traitement: euphorie, sédation, somnolence, dépression respiratoire (d'autant plus dangereuse que son installation est plus rapide), hallucinations (surtout chez les sujets âgés), constipation, nausées, vomissements, prurit. Certains régressent avec le temps, mais pas la constipation par exemple. Privilégier les aliments favorisant le transit.
  • La doxulétine (Cymbalta®) expose à un risque de nausées, somnolence, sensations vertigineuses, constipation, bouche sèche
  • La prégabaline expose à une somnolence et à des étourdissements
  • Les AINS et l'aspirine exposent à un risque de brulures gastriques et d'hémorragies digestives. Les maux d'estomac sous aspirine ou AINS peuvent être améliorés par la prise de laitages. Ils diminuent la filtration glomérulaire et tendent à augmenter la pression artérielle.

Relistor® (bromure de méthylnatrexone):

solution injectable  (12 mg dans 0,6 ml) destinée à être administrée par voie sous-cutanée (cuisses, abdomen, haut des bras).

La méthylnaltrexone est un dérivé quaternaire de la naltrexone  qui bloque les effets périphériques des opioïdes, surtout liés aux récepteurs mu, sans interférer avec les effets analgésiques centraux. Indiqué, chez l’adulte, dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante.

La posologie recommandée est de 8 mg (soit 0,4 ml) pour les patients pesant de 38 à 61 kg et de 12 mg (soit 0,6 ml) pour les patients pesant de 62 à 114 kg, en une dose unique un jour sur deux, pendant ou en dehors des repas. l’intervalle entre deux doses peut être augmenté en fonction du besoin clinique.
La reprise du transit est rapide : dans les 30 à 60 minutes qui suivent l’injection, en moyenne.

Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont  douleurs abdominales, nausées, flatulences et diarrhées.

Interactions médicamenteuses

Conseils spécifiques sur les opioïdes forts = stupéfiants

  • Les formes LP (à libération prolongée) doivent être prises à intervalle régulier (ex toutes les 12 heures pour Oxycontin® LP)
  • Présenter toute ordonnance de morphiniques dans les 24 heures suivant la date d'établissement car elle ne peut être exécutée que pour la durée restant à couvrir
  • Rapporter à la pharmacie vos comprimés, gélules, patchs...usagés ou non utilisés afin d'éviter les intoxications par les enfants notamment
  • Eviter toute automédication, notamment les médicaments qui majorent l'effet sédatif ou accentuent la constipation: hydroxyde d'aluminium, d'autres dérivés morphiniques, antitussifs (codéine)...
  • Ne pas boire d'alcool, qui majorent l'effet de sédation. Boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour, surtout en dehors des repas afin de lutter contre la sensation de bouche sèche. Humidifier votre bouche avec un brumisateur d'eau.
  • Adopter un régime "anti constipation". Prendre régulièrement le laxatif prescrit et signaler toute constipation éventuelle ou absence de gaz (signes d'occlusion intestinale).
  • Signaler la prise du traitement lors de toute consultation.
  • Nausées et vomissements disparaissent généralement avec la poursuite du traitement. Un traitement antiémétique peut être proposé la première semaine de traitement par opioïdes.
  • En raison du risque de sédation, la conduite d'un véhicule peut présenter des risques et n'est pas conseillée.
Si vous devez voyager à l'étranger, sachez que vous devez impérativement garder votre ordonnance sur vous.
D'autres documents peuvent être exigés en fonction de la durée de votre voyage et/ou de votre destination.

Plus d'infos sur:
Partir avec son traitement à l'étranger.
 
 

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Les médicaments anti douleur = analgésiques et autres molécules

Les différents médicaments antidouleur:

 

Les médicaments contre la douleur sont classés en niveau selon leur puissance pour calmer les douleurs:

  • Les antalgiques de niveau I agissent sur les douleurs faibles ou modérées, comme les céphalées, les douleurs dentaires ou musculaires...

  • Les antalgiques de niveau II agissent sur les douleurs un peu plus fortes comme les lombalgies, les rhumatismes...

  • Les antalgiques de niveau III agissent sur les douleurs intenses ou très vives comme les douleurs postopératoires, douleurs liées à un cancer ou à une maladie grave...

 

 

L'éventail des médicaments  et des techniques antidouleur est très large et efficace. Le principal est de bien indiquer à votre médecin les douleurs que vous ressentez afin qu'il adapte son traitement.

 

 

Règles de base concernant le traitement de la douleur:

 

  • L'association de plusieurs antalgiques est possible, à condition de privilégier des mécanismes d'action différents.
  • Il faut distinguer les douleurs aigues des douleurs chroniques. Si les antalgiques s'adressant à une douleur aigue agissent rapidement, avec un délai réduit parfois à quelques minutes, il n'en est pas de même des médicaments utilisés dans les douleurs neuropathiques dont le délai d'action est beaucoup plus long, parfois plusieurs semaines dans le cadre de douleurs neuropathiques
  • Il est souvent nécessaire de respecter une progressivité (titration) dans les doses utilisées, notamment chez les personnes âgées ou fragiles
  • L'OMS a établi une échelle qui encadre la prescription des antalgiques palier I, pallier II, pallier III. Le passage d'un pallier au suivant est effectué lorsque le traitement du pallier précédent, utilisé à dose optimale, est insuffisant ou inefficace. Toutefois, une douleur intense ou très intense peut relever d'emblée de la prescription d'un morphinique.

 

 

A chaque type de douleur, son traitement

 

Les différents types de douleurs et leur traitement

Type de douleur Douleurs liées à des excès de nociception Douleurs neuropathiques ou de désafférentation Douleurs idiopathiques Douleurs d'origine psychogène Douleurs cancéreuses
Mécanisme Stimulation excessive des récepteurs périphériques Lésion ou destruction d'une structure nerveuse périphérique (nerf, plexus, racine) ou centrale Mécanisme physiopathologique mal établi Somatisation d'un désordre émotionnel, hypochondrie... Le traitement comporte des médicaments de la douleur et doit couvrir :
  • les douleurs continues (traitement dit "basal" réalisé avec des formes à libération prolongée, orale ou transcutanée)
  • les accès douloureux paroxystiques (ADP): traitement réalisé avec des formes à libération immédiate, orales comme transmuqueuses, ou injectables.

Les opiacés de palier 3 constituent des médicaments de choix dans ce traitement


Présentation
Douleurs les plus fréquentes. Elles peuvent être déclenchées par certaines manœuvres. Fond douloureux permanent dès le réveil, avec de fréquents paroxysmes Typiquement douleurs abdominales récurrentes Reconnues après un bilan clinique et paraclinique approfondi négatif
Origine Lésion inflammatoire, ischémique (angine de poitrine...), mécanique (distension viscérale, fracture...) Douleurs des amputés (membres fantômes), douleurs post zostériennes, névrites... Diagnostic d'élimination après un bilan minutieux négatif Pas de lésion apparente, pas de territoire précis. Description imprécise, variable, luxuriante, atypique de la douleur
Traitement typique Antalgiques (paracétamol, AINS, morphiniques) ou anesthésiques locaux Antiépileptiques et antidépresseurs, neurostimulation. Douleur peu sensible aux antalgiques classiques Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses

 

 

MEDICAMENTS ANTI-DOULEUR »

Antalgiques non opioïdes (palier I) douleurs faibles à modérées

 

Paracétamol (Dolipraneoro®)

Adulte: 500mg à 1g toutes les 6 heures, sans dépasser 4g/jour. Enfant 60mg/kg et par jour en 4 ou 6 prises.

Le paracétamol agit à la fois au niveau périphérique et au niveau central, non seulement via une inhibition des cyclo-oxygénases, mais en impliquant aussi les systèmes cannabinoïdes et sérotoninergiques, voire peut être également opioïde, selon des travaux récents.

Aspirine

Adulte: 500mg à 1g, 1 à 3/jour sans dépasser 4g/jour. Enfant 60mg/kg et par jour, en 4 ou 6 prises.

Le mécanisme d'action est double, incluant une activité anti-inflammatoire par inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase (radical acétyl) et une composante centrale (radical salicylate)

Aspirine du Rhône, Aspirine Vit C UPSA, Aspro 500...

AINS: Anti-inflammatoires non stéroïdiens :Ibuprofène Advil®, Advilcaps®, ADVILEFF®, Gelufène® Spedifen® Nurofenflash®, Nurofen®, Nureflex®, Kétoprofène, Floctafénine Idarac® diclofenac, naproxène...
  • Ibuprofène: Posologie adulte: 200mg à 400mg, 1 à 3/jour sans dépasser 1,2g/jour. Enfant 3Omg par kg et par jour, en 4 prises. Respecter un délai de 6 heures entre chaque prise.
  • L'association ibuprofène à l'arginine (Spedifen®, Spifen®) permet de réduire le délai d'action en augmentant l'absorption par les muqueuses digestives.
  • Kétoprofène: Posologie adulte: 25mg, 1 à 3/jour sans dépasser 75mg/jour
  • Floctafénine: Posologie adulte: 200mg à 400mg/jour. Durée d'action 5 à 8 heures. Analgésique périphérique pur, relativement bien toléré, mais ayant une résorption digestive variable selon les sujets. Passage transplacentaire et dans le lait. Réactions allergiques rares, nausées, vomissements, hypotension orthostatique, somnolence.

 

 

Tous ces anti-inflammatoires ont une action analgésique à faible dose, leur activité anti-inflammatoire n'apparait qu'à dose élevée. Les AINS classiques sont non sélectifs et d'autres AINS inhibent sélectivement la cyclo-oxygénase de type 2, rendant ainsi leur tolérance gastrique meilleure.

En savoir plus sur les AINS en cliquant sur ce lien

Néfopam Acupan®

Le Néfopam est un analgésique non morphinique possédant un mécanisme d'action centrale mal connu: il inhibe la recapture de la sérotonine et de la dopamine. Utilisé par voie injectable (IM ou IV).

Ses effets indésirables sont principalement liés à sa faible activité anticholinergique (sècheresse buccale, rétention urinaire...)


  • Contre indications de l'aspirine et des AINS: grossesse, antécédent d'allergie à l'aspirine, ulcère gastroduodénal. L'aspirine et les AINS sont déconseillés en cas d'asthme en raison du risque d'allergie

     

    Références médicales opposables concernant les AINS:

    1. Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors de rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses des rhumatismes dégénératifs.

    2. Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d’une période de une à deux semaines dans les lombalgies aigues et/ou lombo-sciatalgies aigues et dans les rhumatismes ab-articulaires en poussée, sans une réévaluation clinique.

    3. Il n’y a pas lieu d’associer un anti-ulcéreux (misoprostol ou oméprazole d’après l’AMM) à un AINS à doses anti-inflammatoires sauf chez les sujets à risque digestif pour lesquels cette association constitue l’une des précautions possibles.

    4. Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures à celles préconisées.

    5. Il n’ y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-delà des trois premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais. La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n’est pas plus efficace dépassé ce délai.

    6. Il n’y a pas lieu d’associer deux AINS par voie générale, y compris l’aspirine (sauf aux doses faibles à visée anti-agrégantes plaquettaires). Ceci s’applique aussi bien aux autres AINS qu’ils soient employés en tant qu’antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.

    7. Il n’y a pas lieu, en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K, sous héparine ou ticlopidine.

    8. Il n’y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d’insuffisance rénale aigue, de prescrire un AINS à un patient recevant un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion, diurétiques ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, sans prendre les précautions nécessaires.

    9. Il n’y a pas lieu d’associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (lupus érythémateux disséminé, cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, angéites nécrosantes,…).

 

 

MEDICAMENTS ANTI-DOULEUR »

 

Antalgiques opioïdes faibles (palier II) douleurs modérées à intenses

 

Niveau 2a

Codéine, dihydrocodéine Dafalgan codéine®, Dicodin®, Prontalgine®

30 à 120mg/24 heures chez l'adulte en 3 prises. En augmentant les doses de codéine, on finit par atteindre un seuil à partir duquel l'effet analgésique ne progresse plus au détriment des effets indésirables.

L'effet antalgique de la codéine est dû à sa conversion en morphine (10% environ) par déacétylation métabolique au niveau du foie. La codéine n'est antalgique que chez 90% des patients, car 10% de la population est génétiquement dépourvue de l'enzyme nécessaire. Son activité analgésique est 10 fois plus faible que celle de la morphine.

Tramadol  (Topalgic® , Contramal®, Zamudol® Tramadol-paracétamol (Ixprim®, Zaldiar®)

Le tramadol est transformé dans l’organisme en un métabolite actif, l’O-desméthyltramadol.

Il agit sur les récepteurs opioïdes de type mu, inhibe la libération de substance P, ainsi que la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (deux neurotransmetteurs impliqués dans l'inhibition descendante de la douleur); ce qui le rapproche des antidépresseurs tricycliques.

Posologie maximale 400mg/jour, en fragmentant les prises toutes les 4 à 6 heures, (6 heures pour l'association tramadol-paracétamol).  Il a un intérêt dans le traitement des douleurs neuropathiques chez le diabétique ou d'origine mixte. Le tramadol présente un faible potentiel de dépendance et peut être pris au long cours sans problème.

Effets indésirables: Le tramadol entraine surtout des nausées et des vertiges.

Contre indications: Le tramadol est contre-indiqué en cas de grossesse.

Tapentadol (Palexia®) Le tapentadol est chimiquement proche du tramadol. Il agit aussi sur les récepteurs opioïdes de type mu, inhibe la libération de substance P, ainsi que la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (deux neurotransmetteurs impliqués dans l'inhibition descendante de la douleur); ce qui le rapproche des antidépresseurs tricycliques.
Effets indésirables: surtout ceux des opioïdes comme les troubles neuropsychiques, dépendance.

Niveau 2b

Buprénorphine (0,2mg= Temgesic®, haut dosage= Subutex®) Nalbuphine

0,2 à 0,4mg sous la langue, toutes les 8 heures. La buprénorphine se comporte comme un agoniste partiel des récepteurs mu, ce qui explique la limitation de son activité antalgique du au fait d'un "effet plateau" aux alentours de 1,2mg/24 heures, soit l'équivalent de 60mg/24 heures de morphine par voie orale. La buprénorphine est plus efficace sur les douleurs neurogènes que les opiacés conventionnels et ne donne pas lieu de tolérance croisée avec ceux-ci.

Le subutex® (buprénorphine haut dosage) est utilisé en substitution aux opiacés dans le cadre d'un sevrage (à l'héroïne par ex).

Sa prise se fait par voie sublinguale. Ne pas avaler les comprimés mais les laisser sous la langue pendant 5 à 10 minutes

 

Ils peuvent être associés à des antalgiques de palier I  ou des corticoïdes en cure courte.

Effets indésirables: constipation pouvant être prévenue systématiquement par des conseils hygiéno-diététiques et des laxatifs osmotiques dans les traitements au long cours. Somnolence, nausées, états vertigineux peuvent également survenir. Sècheresse buccale et hypersudation en plus pour le tramadol

Contre-indications: La codéine est contre indiquée en cas de crise d'asthme, d'insuffisance respiratoire sévère et est déconseillée en cas d'insuffisance hépatocellulaire.

 

 

MEDICAMENTS ANTI-DOULEUR »

 

Antalgiques opioïdes forts (palier III) douleurs intenses à très intenses

 

Cholhydrate de péthidine Dolosal®

Morphine
Actiskénan®, Skenan®,Sevredol® 

 

 

Dérivés morphiniques:

 

Fentanyl Durogesic® Matrifen® , Actiq®, Abstral®, Breakyl®, PecFent® Effentora®,Instanyl® spray nasal

Oxycodone Oscontin®, Oxynormoro®

Hydroporphone Sophidone LP®

La morphine est le métabolite actif de la codéine, codéthyline, pholcodine et des opioïdes forts, comme le fentanyl. Elle stimule les récepteurs aux endorphines selon des profils sensiblement différents d'un produit à l'autre :
  • Action sur les récepteurs mu: analgésie et dépression respiratoire
  • Action sur les récepteurs kappa: analgésie, sédation, dépression respiratoire modérée
  • Récepteurs sigma, êta et delta.

1mg de morphine IV équivaut à 2 mg de morphine par voie sous-cutanée= 3mg de morphine per os

 

L'oxycodone est l'opiacé de première intention dans le traitement des douleurs chroniques cancéreuses intenses ou rebelles aux opiacés de pallier 2. 10mg d'oxycodone équivalent à 20mg de morphine orale.

 

L'hydromorphone est un agoniste sélectif des récepteurs opioïdes mu. Il est indiqué dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine. Sa puissance analgésique est plus de sept fois supérieure à la morphine (5 à 10 fois supérieure à la morphine).

 

Le fentanyl est 75 à 100 fois supérieure à celle  de la morphine administrée par voie parentérale, en raison de sa forte lipophilie lui permettant de franchir la barrière hémato-encéphalique.

Cette molécule peut être administrée par voie transdermique (patchs), voie sublinguale (sucettes, comprimés oravescents), voie nasale (spray nasal).

Les voies transdermiques et orales à libération prolongées sont utilisées pour traiter les douleurs chroniques, les voies sublinguales ou nasales sont des formes à libération rapide et sont réservées pour traiter les accès de douleurs paroxystiques chez les patients cancéreux recevant déjà un traitement de fond par des opioïdes.

Au delà de 4 accès paroxystiques par jour, il faut envisager d'optimiser le traitement de fond opioïde

 

La spécialité Pecfent® utilise la technologie PecSys, qui permet la formation d'un gel de pectine sur les parois nasales et une diffusion de Fentanyl in situ, limitant l'effet de premier passage hépatique.

La galénique de Breakyl® repose sur la technologie BEMA (BioErodible MucoAdhésive). Ce système de délivrance par la muqueuse gingivale est conçu pour permettre un passage direct de fentanyl dans la circulation sanguine. Il s'agit un film orodispersible rectangulaire de 263 µmètres comprenant deux faces. La face rose bioadhésive contient le citrate de fentanyl, elle adhère à la muqueuse buccale de la joue en cinq secondes et délivre une dose uniforme et précise de fentanyl. La face blanche inactive minimise la libération du principe actif dans la salive et limite sa déglutition. La dissolution du film est habituellement complète dans les quinze à trente minutes sans laisser de résidu.

 

Indications
  • Les antalgiques opioïdes forts sont réservés en cas de douleur rebelle aux autres traitement. Ils peuvent être associés à des antalgiques de palier I  surtout les AINS ou des corticoïdes, voire des antidépresseurs.

  • Le sulfate de morphine à libération immédiate nécessite 45minutes pour agir et n'est pas un produit adapté au traitement d'une douleur paroxystique ou à la prévention d'un acte douloureux. Le choix se porte alors sur Actiq® ou Effentora®(absorption transmuqueuse) permettant une action antalgique puissante en 3 à 15 minutes (avec une durée d'action pendant 2 heures), ou sur le nouveau spray nasal de fentanyl: Instanyl® rapidement absorbé, non invasif et efficace pendant 60 minutes, ou sur une pompe à morphine.

  • Si la douleur est chronique, elle peut être prise en charge par des patchs de fentanyl. Cette technologie matricielle de nouvelle génération permet le maintien des taux sériques suffisants pendant 72 heures, avec une biodisponibilité d'environ 90%. De plus la voie transdermique limite de façon significative l'incidence de la constipation. Il peut être utilisé en première intention sachant que l'effet antalgique peut mettre 1 à 2 jours à apparaitre.

Rotation opiacée  

Cette rotation permet d'optimiser l'index thérapeutique global de la pharmacothérapie antalgique. Elle limite les risques d'accoutumance, pallie à l'intolérance de certaines molécules, ainsi qu'à l'accumulation de certains métabolites.

 

Précautions d'emploi
  • Attention les antalgiques opioïdes forts ne doivent servir à personne d'autre que le patient auquel ces médicaments ont été prescrits! Les doses pouvant être mortelles pour un enfant, ne pas laisser ces médicaments à portée de main, et rapporter les formes usagées à votre pharmacien (ne pas les jeter à la poubelle).

  • Conseils sur les patchs de Fentanyl: Il est conseillé de noter au stylo sur le patch le jour et l'heure de pose. Le patch s'applique sur peau propre, sèche et saine, en changeant d'endroit à chaque fois. Chez les enfants, appliquer le dispositif en haut du dos et non sur la poitrine afin d'éviter qu'il ne l'enlève et ne l'ingère. N'appliquer un nouveau patch qu'après avoir retiré l'ancien patch ou qu'après avoir vérifié l'absence de patch. Ne pas appuyer fortement sur le patch s'il ne colle pas (risque de surdosage). Ne pas découper les patchs. Après avoir manipulé les patchs, se laver les mains à l'eau afin d'éviter le passage transdermique du Fentanyl chez le personnel soignant. Attention, en cas de fièvre ou d'élévation de la température cutanée (canicule, couvertures chauffantes, exercice physique intense...), l'absorption du Fentanyl est majorée et le risque de surdosage est majoré.

  • Conseils sur les formes buccales:  Effentora®: C'est une nouvelle galénique appelée comprimé "oravescent". Pour extraire les comprimés, ne pas les pousser à travers la feuille de couverture car cela risquerait de les endommager : détacher chaque alvéole de la plaquette, plier l’alvéole selon la ligne imprimée et retirer la feuille de couverture pour laisser apparaitre le comprimé ; le comprimé ne doit pas être conservé une fois la feuille de couverture retirée. Le comprimé doit être placé dans la partie supérieure de la cavité buccale le temps de se désagréger, généralement de 14 à 25 minutes. Il ne doit pas être sucé, mâché ou avalé. Après 30 minutes, les morceaux résiduels peuvent être avalés avec de l'eau. Effentora® est contre-indiqué chez les patients non traités par un traitement de fond opioïde, en raison d’un risque accru de dépression respiratoire, en cas d’hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients, en cas de dépression respiratoire sévère ou obstruction sévère des voies aériennes. La spécialité ne doit pas être utilisée chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans. Abstral®, PecFent® est un comprimé gingival devant être placé contre la joue. Actiq® se présente sous forme d'un applicateur buccal et doit aussi être placé contre la joue. En cas de bouche sèche, boire un peu d'eau avant la prise. Ne pas écraser ni couper ces formes galéniques. En cas d'irritation buccale, changer l'emplacement de la forme buccale.

  • Conseils sur les formes spray: Instanyl® Cette forme présente notamment l’avantage d’être aussi utilisable chez les patients souffrant de nausées et/ou de vomissements, de syndrome de la bouche sèche ou de mucite. Lors de l’administration, il est recommandé au patient de se mettre en position assise ou debout. L’embout du flacon pulvérisateur doit être nettoyé après chaque utilisation. Avant la première utilisation le flacon doit être amorcé jusqu’à l’apparition d’une fine brume (soit 3 ou 4 actionnements) et si le médicament n’a pas été utilisé pendant plus de 7 jours, il faut actionner le flacon pulvérisateur une fois à l’air libre avant d’administrer la dose suivante. L’emploi d’Instanyl® est déconseillé en cas de radiothérapie antérieure du visage ou d’épisodes récurrents de saignements de nez.

Effets secondaires  

somnolence, nausées et vomissements, constipation (prescription systématique d'un laxatif conseillée. En cas d'inefficacité des laxatifs, possibilité d'avoir recours à Relistor®), troubles cognitifs (confusion, défaut de mémorisation..), une anxiété, une agitation, des hallucinations, des troubles de l'humeur, ainsi qu'une dépression respiratoire.

Les morphiniques ne conduisent pas à des phénomènes de dépendance dans les contextes douloureux.

 

Interactions médicamenteuses
  • D’une manière générale, l’administration concomitante d’opioïdes et d’autres dépresseurs du système nerveux central (autres opioïdes, psychotropes, antihistaminiques H1 sédatifs, alcool) expose au risque d’une majoration des effets dépresseurs de chaque produit.
  • Les effets des opioïdes sont pharmacologiquement entravés (blocage compétitif des récepteurs) par l’association à un agoniste – antagoniste, comme la buprénorphine (Subutex®); il faut penser à l’éventualité d’un traitement de substitution aux opiacés par buprénorphine haut dosage.
  • L’association aux IMAO n’est pas recommandée, ainsi que durant les 14 jours qui suivent l’arrêt de ces derniers.
  • Les inducteurs (rifampicine) du cytochrome P 450 CYP 3A4 diminuent l’activité du fentanyl et des autres opioïdes et les inhibiteurs (ritonavir, kétoconazole, itraconazole, clarithromycine, jus de pamplemousse...) l’augmentent (augmentation des effets indésirables).
  • La pulvérisation intranasale d’un vasoconstricteur local (oxymétazoline = Aturgyl®) diminue très significativement l’absorption du fentanyl et donc l’efficacité d’Instanyl. En l’absence de données, il est prudent d’éviter l’association d’Instanyl à n’importe quelle catégorie de médicaments administrés par voie nasale.

La prise d'alcool est fortement déconseillée durant un traitement de palier II ou III en raison de la majoration des effets sédatifs.
Contre-indications
  • Insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle) ou obstruction sévère des voies aériennes.

  • insuffisance  hépatocellulaire sévère.

  • Sauf nécessité absolue, les opioïdes ne doivent pas être utilisés durant la grossesse. L’allaitement doit être évité durant le traitement (ces produits sont excrétés dans le lait) et ne peut reprendre qu’au moins 48 heures après la dernière administration.

 
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Autres molécules co-prescrites en cas de douleurs rebelles, chroniques, ou neuropathiques

Les douleurs neuropathiques répondent peu ou mal aux antalgiques classiques.

Le choix du traitement se fait au cas par cas, selon le type de douleur et le profil du patient: âge, fonction rénale, retentissement psychologique de la douleur

 

 

  • Les molécules décrites ci-dessous sont indiquées dans les douleurs neuropathiques en traitement de fond pour une durée de traitement d'au moins 6 mois.
  • Elles peuvent être associées aux antalgiques classiques lors des accès douloureux.
  • Leur posologie et leur arrêts sont progressifs. Ne pas stopper le traitement trop tôt (même si vous n'avez plus mal), au risque de voir réapparaitre la douleur (risque d'effet rebond)!
  • Leur efficacité n'est pas immédiate. Plusieurs traitement peuvent être nécessaires afin d'obtenir une antalgie suffisante.
  • Le soulagement est souvent partiel.
Anticonvulsivants : Carbamazépine (Tégrétol®), Clonazépam (Rivotril®), Prégabaline (lyrica®), Gabapentine (Neurontin®)

Les anticonvulsivants ou antiépileptiques sont prescrits en première ligne.

Leur mécanisme exact dans la douleur est encore inconnu; toutefois, il serait lié à leur capacité globale à réduire l'activité neuronale périphérique comme centrale. Ils sont surtout efficaces dans les accès paroxystiques neuropathiques (qu'ils "écrêtent") et sur les dysesthésies, moins efficaces dans les douleurs continues

  • La prégabaline se fixe sur certains canaux calciques voltage-dépendants au sein du système nerveux central. La posologie initiale recommandée est de 150mg, pouvant être augmentée jusqu'à 600mg/j en respectant des paliers de 3 à 7 jours.

  • La carbamazépine peut aussi être prescrite dans les douleurs neuropathiques.

Antidépresseurs Amitriptiline (Laroxyl®), Clomipramine (anafranil®), Imipramine (Tofranil®)Venlafaxine (Effexor®), Duloxétine (Cymbalta®)

Les antidépresseurs tricycliques sont actifs sur les douleurs neuropathiques, mais leur faible index thérapeutique en limitent l'utilisation.

Les antidépresseurs d'action duale (bi-aminergiques) sont des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui renforce les contrôles inhibiteurs descendants. Ils s'emploient en première intention dans les douleurs liées à la neuropathie périphérique du diabète uniquement à la posologie pour la duloxétine de: 60mg par jour en une seule prise au cours ou en dehors d'un repas (posologie pouvant être portée à 120mg/jour; la réponse au traitement étant évaluée au bout de 2 mois). Attention toutefois au risque de syndrome hypersérotoninergique, aux signes digestifs et aux troubles hépatiques (duloxétine seulement).

Les antidépresseurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) sont peu ou pas efficaces dans le traitement des douleurs neuropathiques. Le citalopram et la paroxétine ont toutefois fait preuve d'efficacité réduite dans les douleurs du diabétique.

Baclofène (Lioresal®)

Dérivé de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), le baclofène est un myorelaxant à point d'impact médullaire agoniste du récepteur GABAB inhibant les réflexes mono- et poly synaptiques au travers de la moelle épinière dont l'effet se concentre sur la relaxation des muscles squelettiques.

 

Il est communément prescrit (hors AMM) dans le traitement des paroxysmes algiques neuropathiques à la posologie d'entretien de 30 à 90mg/jour, voire plus, mais son index thérapeutique étroit en fait un traitement de seconde ligne.

Médicaments spécifiques de la migraine

Consultez notre fiche conseil Migraine
Antalgiques cannabinoïdes Chez les patients souffrant de sclérose en plaques gênés par une spasticité, une AMM a été accordée en France pour un spray buccal à base d'un mélange d'extraits de cannabis (Sativex®).
Pour en savoir plus, consultez notre fiche conseil:
Cannabis
Douleurs cancéreuses:

En cas de douleurs cancéreuses: la radiothérapie permet de diminuer le volume de la tumeur et de limiter l'inflammation. L'effet antalgique n'est pas toujours immédiat, il peut apparaitre en quelques semaines.

La chimiothérapie réduit le volume de la tumeur mais elle peut aussi être responsable de douleurs selon la toxicité des molécules utilisées

Oxygénothérapie

L'oxygène pur, administré précocement atténue considérablement en moins d'un quart d'heure les crises d'algies vasculaires de la face.*

*JAMA; 302(22) : 2451

Protoxyde d'azote-oxygène
Kalinox®

Le mélange protoxyde d'azote-oxygène 50/50 (MEOPA, commercialisé sous le nom de Kalinox®) a pour principe actif le protoxyde d'azote. L'oxygène supprimant le risque d'hypoxie

Le protoxyde d'azote associe anxiolyse, analgésie et amnésie. Il agit en quelques minutes et procure une analgésie comparable à l'injection de 10mg de morphine en sous-cutanée.

Cette "sédation consciente" est souvent utilisée en milieu hospitalier avant des gestes douloureux (ponctions, pansements, mobilisation pour kinésithérapie...)

 
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Avant de prendre ce traitement, consultez notre fiche conseil : Médicaments, horaires alimentation

 

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Soigner la douleur par neurostimulation transcutanée

La neurostimulation transcutanée ou technologie TENS sert à augmenter ou à rétablir l’activité d’un système de contrôle inhibiteur de la douleur. Cette technique a été développée à la suite de travaux sur la "Gate control theory" réalis"s par Melzack et wall en 1964.

Quel est le principe de la neurostimulation

Les nerfs cutanés sont composés de trois groupes de fibres:

  • A a, ß : gros diamètre (6 à 17 microns)
  • A d : (1 à 5 microns)
  • C : très fines (0,3 à 1,5 microns)

Si on stimule électriquement un nerf cutané avec une intensité croissante, on stimule séparément ces différentes types de fibres et on constate successivement une progression des perceptions sensitives.
Classification des fibres selon leur réactivité

L'électrostimulation inhibe les messages douloureux (gate control) = TENS conventionnel

Les messages douloureux sont modulés au niveau de la corne postérieure de la moelle qui se comporte comme un centre actif de filtrage. D'après la théorie de la porte (Gate Control) de Melzack et Wall 1965, il existe une interaction constante et dynamique entre les fibres de gros diamètre A a, b et celles de petits diamètres A d, C. Les signaux véhiculés par les fibres de gros diamètres bloquent, au niveau médullaire, la transmission des messages nociceptifs en provenance des fibres fines Ad et C.

On a remarqué qu'à la  fréquence de 70-100 Hz, on génère un effet antalgique d’installation rapide car on recrute les fibres de gros diamètre qui ont une action inhibitrice sur les fibres de diamètre plus faible véhiculant le message douloureux. Son post-effet est le plus souvent de durée variable et semble, en fait, varier avec la longueur de la durée de stimulation.

L’électrostimulation provoque une libération d’endorphines responsables d’un effet antalgique comparable à celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa réversibilité par la naloxone). Cette modalité d’ANTALGIE PAR LIBÉRATION D’ENDORPHINES ou TENS-ACUPUNCTURE associe une fréquence faible (< 4HZ) et une intensité élevée, que le patient perçoit sous la forme d’une sensation de "battements musculaires", à la limite de la tolérance. L’antalgie produite par le TENS-ACUPUNCTURE est retardée, mais plus durable que celle produite par le TENS conventionnel, avec un effet antalgique progressif et généralisé.

Principales indications de la neurostimulation
La prescription et les modalités d'utilisation (intensité, fréquence) de la neurostimulation transcutanée relèvent de la prescription médicale.
Les douleurs majeures neuropathiques avec atteinte des nerfs périphériques
- Amputation (membre fantôme, moignon)
- Lésion de nerf périphérique
- Zona
- Causalgie
- Mono et polynévrite
Les Atteinte radiculaire (Radiculalgie)

Autres Indications (beaucoup plus rares) :
Les douleurs chroniques non neurologiques
- Douleurs rhumatologiques (lombalgie, lombosciatalgie, arthrose, tendinite)
- Douleurs myofasciales
Les douleurs aigues
- Douleurs post opératoires
- Douleurs musculaires traumatiques (élongation, claquage, déchirure)
- Douleurs ligamentaires (entorses)
Les douleurs d'origine médullaire : Cas de section de moelle avec syndrome lésionnel (il s'agit de douleurs suspendues dans un territoire qui correspond au premier niveau lésé)

Contre-indications de la neurostimulation

Contre-indications absolues :
- Pace maker
- Femme enceinte
- Zone en regard du sinus carotidien
- Utilisation pendant la conduite d’un véhicule
- Anesthésie complète d'un territoire (un déficit moteur sans anesthésie n'interdit pas la neurostimulation)

- Phlébite active

Contre indications relatives :
- Douleur de topographie multifocale
- Allergie aux électrodes
- Allodynie importante, hyperesthésie
- Difficultés de compréhension ou d’intégration de l’utilisation de la neurostimulation par le patient

Utilisation en pratique

Le neurostimulateur se présente sous la forme d’un petit boitier portatif relié au patient par des électrodes.
La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indépendants permettant de traiter simultanément deux localisations douloureuses.

Neurostimulateur CEFAR PRIMO PRO, Neurostimulateur Tens Eco 2...

Les électrodes utilisées sont le plus souvent autocollantes, d’une surface variable en fonction des techniques et des indications (minimum 4 cm²). Elles doivent être appliquées sur une zone cutanée propre, saine et sèche (nettoyer éventuellement à l’eau et savon ou alcool).

A quel endroit faut-il placer les électrodes?

C'est le médecin qui indiquera au patient le site de stimulation. Il dépend du type de douleur et des données de l'examen clinique

  • TENS-conventionnel: les électrodes généralement de petite surface (5 à 20 cm²), sont placées de part et d'autre de la zone douloureuse ou à distance, sur des points dits "gachette" ou "triggers points".
  • TENS-acupuncture : les électrodes sont placées soit sur les points d’acupuncture, soit de part et d’autre de l’étage vertébral, voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire douloureux (électrodes de grande surface, soit 50 à 100 cm²)
  • Ne jamais placer les électrodes à l'avant du cou

    Liens utiles

Document de l'institut UPSA sur la douleur

http://www.institut-upsa-douleur.org/Protected/UserFiles/IgwsIudV5/Resources/Document/Patients/institut-upsa-douleur-depliant-neurostimulation-patient.pdf

 
 

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Soigner la douleur par cryothérapie

Les bienfaits de la cryothérapie ont été démontrés depuis la fin des années 1970.

Le principe

On expose le corps entier sauf la tête à des températures très froides pouvant atteindre -195°C pendant 2 à 3 minutes. Le patient porte un masque et ses extrémités sont protégées (port d'un masque, gants, chaussettes). Le corps supporte très bien ce froid car il s'agit d'un froid sec et sans courant d'air.
Les doses de froid sont adaptées à chaque individu.

En réalité les patients passent par 3 salles, l'une à -10°C, une deuxième à -60°C et une troisième à -110°C. Le patient reste en contact visuel et sonore permanent avec l'opérateur.

La séance doit rester confortable et ne doit pas être douloureuse.
Des cures sont proposées à raison d'une à deux séances par jour.

Les effets physiologiques, mécanisme d'action

L'abaissement de la température cutanée (qui descend environ à 15°C pendant les séances), apporte des modifications physiologiques qui sont bénéfiques pour les douleurs et la récupération musculaire et physique:

  • Vasoconstriction et stimulation des récepteurs cutanés du froid. 
  • Inhibition des voies A delta et C et du message nociceptif
  • Stimulation sympathique et réactions neuro-endocriniennes
  • Redistribution vasculaire vers organes centraux et augmentation du volume d’éjection systolique
  • Augmentation du débit sanguin musculaire
  • Augmentation de l’oxygénation du sang et augmentation de l’élimination des déchets (lactates) : meilleure récupération musculaire
  • Diminution des prostaglandines et Créatine Kinase (Jusque J8) : diminution des micro-lésions
  • Au niveau hormonal : diminution de le Noradrénaline plasmatique : antalgie

Les indications
Au départ, la cryothérapie s'est fortement développée dans le milieu sportif pour améliorer la préparation ainsi que la récupération physique.
La cryothérapie agit sur l'inflammation et la cicatrisation tissulaire, ce qui lui donne toute sa légitimité aussi dans le cadre des rhumatismes inflammatoires ( Spondylarthrite ankylosante, Polyarthrite rhumatoïde, Fibromyalgie, Arthrose, algodystrophie, Sclérose en plaques...)
Elle soulage en effet les douleurs, améliore le sommeil et la récupération et diminue le syndrome dépressif.

Liens utiles
http://www.insep.fr/FR/activites/Medical/cryotherapie_corps_entier/Pages/cryotherapie_corps_entier.aspx
http://www.elitemedicale.fr/cryotherapie-corps-entier-cryospace-2-chambres-110-c-mecotec.html
 
 

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Soigner la douleur par homéopathie

Le traitement de la douleur par l’homéopathie tient compte à la fois de l’organe qui souffre, du type de douleur (brulure, tiraillement, douleur lancinante, pulsatile…), de l’intensité de celle-ci, et de la manière dont le patient y réagit.

En fonction du vécu psychologique de la douleur

  • Agitation et cris : Chamomilla 7 CH
  • Anxiété : Arsenicum album 7 CH
  • Avec anxiété et agitation : Aconit 15CH
  • Patience stoïque calme et immobilité : Bryonia 7 CH
  • Epuisement par la douleur: Kalium carbonicum 7 CH
 
 
5 granules de chaque à répéter aussi souvent que nécessaire
En cas de persistance de la douleur il convient de consulter un médecin

En fonction du type de douleur

  • Douleur nerveuse ou suivant un trajet nerveux, accompagnement ou alternance de paresthésies (troubles de la sensibilité tactile) : Aconit napellus, Magnesia phosphorica
  • Douleur à type de neuropathie périphérique (fourmillement des extrémités): Nerf  4 CH 1 ampoule en sublingual matin, midi et soir; Zincum met 9 CH sucer 3 granules au coucher; Arsenicum album 15CH prendre 1 dose le dimanche, Hypericum 9 CH en cas d'apparition de douleurs sucer 3 granules 3 fois par jour dans la journée
  • Douleur avec afflux de sang, congestion, sensation de pulsations : Belladonna, Sulfur
  • Douleurs crampoïdes, spasmodiques, constrictives. impression d'être serré: Colocynthis, Cuprum metallicum
  • Douleur en un point, piquante en écharde, transfixiante : Bryonia alba, Kalium carbonicum
  • Douleur à type de pesanteur, de traction vers le bas, de masse inférieure : Aesculus hippocastanum, Sepia officinalis
  • Douleur à type de contusion, de courbature, de meurtrissure : Arnica montana, Gelsemium sempervirens
  • Douleur de rétraction, raideur, tiraillement, accompagnée de limitation fonctionnelle : Rhus toxicodendron, Causticum
  • Douleur térébrante, profonde, élancements et fulgurations, douleur osseuse : Phytolacca decandra, Aurum metallicum
  • Douleur erratique ou migrante : Sulfur, kalium bichromicum, Pulsatilla, Lachesis mutus, Phytolacca decandra, Tuberculinum
  • Douleur périodique à caractère rythmé ou ondulatoire: China rubra, Arsenicum album, Sulfur, Natrum muriaticum
  • Hypersensibilité à la douleur, agitation bruyante et plaintes excessives : Chamomilla vulgaris, Lachesis mutus

En fonction de la localisation de la douleur

Douleurs abdominales
  • Colocynthis 5 CH
  • Magnesia phos 9 CH
  • Chamomilla 15 CH

5 granules de chaque à répéter aussi souvent que nécessaire

Douleurs osseuses liées à la croissance En pleine croissance, l'enfant peur ressentir des douleurs dans les jambes dues aux élongations osseuses et musculaires. Surtout vespérales, ces douleurs disparaissent au réveil: Rexorubia® : 1 cuillère mesure 2 à 3 fois par jour, en association avec Arnica montana 5CH (3 granules, 3 fois par jour)
Douleurs des extrémités Secale cornutum, Arnica montana, Natrum muriaticum
Douleurs dentaires

Consulter notre rubrique: Douleurs dentaires

Suite à un traumatisme sur des zones richement innervées, aggravé par le toucher (douleur du coccyx par exemple) => Hypericum 15CH
Accouchement

Calmer les douleurs de l'accouchement par homéopathie en cliquant ici.

En cas de modification de la sensibilité associée à la douleur

Les exemples suivants sont des clés de détermination du traitement homéopathique de la douleur:

  • Sensation que les dents sont trop longues: Mezereum
  • Sensation de porter des chaussettes froides et mouillées: Calcarea carbonica ostrearum
  • Sensation d'une éponge obstruant le larynx: Spongia tosta
  • Impression que toute la nourriture est trop salée: China rubra, Cyclamen europaeum
  • Sensation que les autres personnes sont petites: Platina douleurs spasmodiques graduées, commençant et se terminant progressivement avec engourdissement, pressives, crampoïdes avec paresthésies et raideurs

Avant de prendre de l'homéopathie, consultez notre fiche conseil : Homéopathie

 

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Plantes antidouleur

Plantes anti-inflammatoires  

Ces plantes luttent contre la douleur par leur action anti-inflammatoire marquée: souci, achillée millefeuille, bouillon blanc, mauve

 

Harpagophytum En cas de douleurs articulaires, la racine d'harpagophytum, a une activité anti-inflammatoire par inhibition de la 5-lipoxygénase, impliquée dans la cascade de synthèse des médiateurs douloureux.
Posologie recommandée: 2 à 5g de plante sèche ou 400mg à 1g d'extrait aqueux ou hydro alcoolique pendant au moins 2 à 3 mois
Précaution d'emploi: déconseillé en cas d'ulcère gastroduodénal.
Plantes à action centrale
Passiflore ou passiflora incarnata (partie aérienne): contient des alcaloïdes (harmaline et harmine) qui stimulent la production de sérotonine. C'est pourquoi elle a une action inductrice du sommeil, régulatrice de l'humeur et anxiolytique, antalgique et antispasmodique. Elle convient aux troubles du sommeil de l'hyperactif stressé. 1 cuiller à café (2g) par tasse d'eau bouillante, infusion 10 à 15mn; 1 à 4 tasses par jour. passiflore

Pêcher Africain (Nauclea latifolia) Une équipe de l'INSERM* a récemment isolé dans l'écorce des racines de cette plante, du tramadol (Analgésique de pallier II), qui était jusqu'ici obtenu uniquement par synthèse chimique. On retrouve dans ces extraits d'écorces une concentration en tramadol pouvant aller de 0,4% à 3,9%, soit des niveaux très élevés de principe actif.
*http://presse-inserm.fr/une-molecule-antidouleur-decouverte-a-letat-naturel-en-afrique/9600/
Plantes à usage externe
Piment
Baume thermogène, DOLPIC Puressentiel® articulations patch
Le piment est également employé en usage externe comme antalgique. la capsicaïcine qui est une substance alcaloïde extraite du piment rouge active les récepteurs vanilloïdes, faisant ainsi échapper tout le stock de substance P (responsable de la douleur). S'ensuit ensuite une déplétion complète en substance P, d'où l'antalgie. Des essais cliniques confirment l'efficacité du piment sur les douleurs ostéoarticulaires.
Précaution d'emploi: A appliquer au niveau de la zone douloureuse, sur peau saine 3 à 4 fois par jour chez l'adulte ou l'enfant de plus de 12 ans

Avant de procéder à ce traitement, consulter attentivement notre fiche conseil : Phytothérapie

 

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Soigner la douleur par apipuncture

Le venin d'abeille est déjà utilisé couramment en homéopathie (Apis mellifica).

Secrété par les glandes caudales des abeilles ouvrières, le venin d'abeille est bactéricide, bactériostatique, fongicide, antibiotique, anti-inflammatoire

 

Le venin d'abeille est utilisé pur, sous contrôle médical chez les patients atteints de sclérose en plaque, de pathologies rhumatismales invalidantes ou même de cancer.

L'apipuncture consiste à faire piquer un malade sur des points d'acupuncture définis préalablement. La mélitine, principal composant du venin d'abeille, est 100 fois plus anti-inflammatoire que l'hydrocortisol

 
 

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Quand faut-il consulter un médecin?

Surveiller les signes suivants

© Tibor Varga | Dreamstime.com
  • Signaler la prise du traitement analgésique quel qu'il soit lors de toute consultation
  • Consulter en cas de douleur rebelle aux analgésiques prescrits par votre médecin. Ne pas attendre plus de 48 heures en cas d'inefficacité
  • Signaler toute constipation éventuelle ou absence de gaz (signes d'occlusion intestinale) sous traitement opioïde
  • La somnolence sous opioïdes ne doit pas persister plus de 3 ou 4 jours ("dette de sommeil"). Au delà, elle doit être signalée au médecin pour réévaluer la posologie.
  • En cas d'asthme déclenché par la prise d'un AINS, il faut consulter rapidement (risque de syndrome de Widal).

Dans ces cas, une consultation médicale s'impose

 
 

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Voies de recherche sur la douleur 

Peptides (mambalgines) issus de venin de serpent mamba noir

Des chercheurs de l’équipe d’Eric Lingueglia ont isolé le principe actif qui semblait responsable du blocage d’ASICs (Acid sensing ion channels) généralement considéré comme l’une des principales « voies » de la douleur. Ce principe actif,  extrait du venin de mamba contient de très faibles quantités de trois peptides, baptisés mambalgines*. Testés sur des souris et des canaux ioniques humains in vitro, ces peptides permettent de diminuer efficacement la douleur, sans complications majeures (aucune détresse respiratoire n’a notamment été constatée chez les rongeurs).

 

*Source : "Black mamba venom peptides target acid-sensing ion channels to abolish pain", Nature, 3 octobre 2012.

La morphine, un jour sans effets secondaires ? La morphine qui mime l'action des endorphines naturellement secrétées par notre cerveau, est  utilisée depuis plusieurs siècles pour soulager les douleurs intenses. Ses propriétés antidouleur sont toutefois accompagnées d'effets secondaires importants. Une équipe de chercheurs (Inserm/CNRS/Universités de Montpellier 1 et 2*) vient de comprendre comment ces effets secondaires pouvaient arriver en étudiant la structure 3D des récepteurs aux opioïdes.
Ces récepteurs sont malléables et selon la conformation qu'ils prennent, peuvent engendrer plus ou moins d'effets secondaires. Le but des prochaines recherches est de trouver de nouvelles molécules, capables de les activer sans entrainer une conformation induisant ces effets secondaires....
*Communiqué de presse du CNRS du 22/03/2012
Les idenk Il se pourrait qu'il s'agisse d'une nouvelle classe d'antalgique. Ces molécules (inhibiteurs doubles d'enképhalinases) agiraient en bloquant l'action des enzymes à l'origine de la destruction quasi immédiate de nos enképhalines (sorte de morphine naturelle synthétisée par notre corps). Les premières études sont prometteuses car ces molécules ne présenteraient pas les effets secondaires de la morphine et qu'elles étaient bien tolérées.

Source: Pharmaleads http://www.pharmaleads.com/en/pag4-.html
Opiorphine

L'Opiorphine, un messager hormonal naturellement sécrété chez l'homme a été découvert à l'Institut Pasteur en 2006*. Cette molécule s'avère aussi puissante que la morphine et ses effets secondaires sont bien moindres. Elle a en outre la même efficacité que l'imipramine, un antidépresseur présent sur le marché, sans ses effets secondaires. Douleur et dépression étant souvent liées, les scientifiques ont l'espoir de pouvoir élaborer sur la base de cette molécule un médicament qui pourrait traiter à la fois les deux types de syndromes.

*Communiqué de presse de l'Institut Pasteur

Tapentadol

Nouvel analgésique d'action centrale réservé pour le traitement de la douleur sévère aigue. C'est le représentant d'une nouvelle classe pharmacologique doté de 2 mécanismes d'action à visée antalgique:

  • Un effet agoniste des récepteurs opioïdes mu
  • Inhibition de la recapture de la noradrénaline

Ce double effet confère à cette molécule une activité aussi bien sur les douleurs nociceptives que neuropathiques. Il donne moins d'effets secondaires de type digestifs que les dérivés opioïdes

Il est actuellement disponible aux États-unis

 
 

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En savoir plus sur les AINS

Mécanisme d'action Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'aspirine inhibent la cyclo-oxygénase (encore appelée: cox) qui synthétise les prostaglandines (médiatrices de l'inflammation et de la douleur). Il existe deux formes de cox:
  • La cox-1 présente dans la majorité des tissus de l'organisme synthétise : La prostaglandine E2 (stimule la production de mucus au niveau intestinal et joue un rôle protecteur de la muqueuse gastrique contre l'acidité) et le thromboxane A2 qui intervient dans l'agrégation plaquettaire.
  • La cox-2 n'est pas présente naturellement dans les tissus. Sa synthèse est induite lors d'un processus inflammatoire qu'elle entretient en synthétisant les prostaglandines pro-inflammatoires.

La plupart des AINS inhibent à la fois la cox-1 et la cox-2; il réduisent les phénomènes inflammatoires, mais diminuent aussi la résistance de la muqueuse gastrique à l'acidité, favorisant l'apparition de gastrites et d'ulcérations de l'estomac.

Différentes classes d'AINS On distingue 3 catégories d'AINS:
  • les AINS classiques: salicylés (aspirine), pyrazolés (phénylbutazone), indoliques (sulindac et indométacine), arylcarboxyliques (diclofénac, ibuprofène (Advil®, Advilcaps®, ADVILEFF®, Gelufène®, Spedifen® Nurofenflash®, Nurofen®, Nureflex®), kétoprofène et acide tiaprofénique), les fénamates (acide niflumique), les oxicams. De part leur inhibition conjointe des cox-1 et cox-2, ces AINS sont tous: antipyrétiques, antalgiques, anti-inflammatoires, antiagrégantes plaquettaires. Les effets indésirables sont digestifs (gastralgies, ulcérations digestives) , rénaux (oligurine, insuffisance rénale) et/ou cutanéomuqueux (intolérance).
  • Les inhibiteurs sélectifs de la cox-1: aspirine à faible dose (<300mg/j) utilisée comme antiagrégante plaquettaire
  • Les inhibiteurs sélectifs de la cox-2: célecoxib (Celebrex®). Les coxibs n'ont aucun effet sur l'agrégation plaquettaire mais exposent à des effets indésirables plus graves que les autres AINS.
Voies d'administration Quelle que soit la voie utilisée, les effets indésirables sont identiques (risques de gastrite, même avec les suppositoires et/ou avec la voie intramusculaire...).
  • Voie orale: voie la mieux adaptée en cas de traitements prolongés. On conseille de prendre les AINS au cours du repas afin d'améliorer la tolérance digestive, mais ceci ralentit la vitesse d'absorption.
  • Voie rectale: cette voie est à réserver en seconde intention en raison de l'absorption plus aléatoire qu'avec la voie orale.
  • Voie intramusculaire: cette voie est réservée dans un contexte d'urgence, et/ou en cas d'impossibilité de voie orale. En raison du risque de nécrose ou d'abcès de de la fesse, cette voie doit être limitée à de brèves cures de 2 à 3 jours.
Effets indésirables Digestifs:  (dyspepsie, gastralgies nausées) fréquentes et réversibles à l'arrêt du traitement. Les AINS ne doivent pas être utilisés au long cours car il induisent des effets digestifs (maîtrisés par les inhibiteurs de la pompe à protons:IPP)

Réactions cutanéomuqueuses allergie à la molécule ou expression du syndrome de Widal: éruptions diverses, stomatite, rhinite, bronchospasme pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique. En cas d'antécédents de photodermatose avec les anti-inflammatoires appliqués localement (Kétoprofène par exemple), il existe un risque d'allergie croisée avec les AINS pris par voie orale.

Risque d'insuffisance rénale: les AINS sont à l'origine d'environ 1/3 des insuffisances rénales aiguës par inhibition des prostaglandines vasodilatatrices des l'artère rénale, rétention hydrosodée (œdème des membres inférieurs), augmentation de la pression artérielle ou décompensation d'une cardiopathie congestive. Risque d'insuffisance rénale aigue en cas d'association avec certains antihypertenseurs (IEC, diurétiques...). En cas de présence de sang dans les urines, stopper le traitement par AINS en raison de leur toxicité vésicale.

Cardiovasculaires: tous les AINS favorisent les accidents thrombotiques (infarctus du myocarde, AVC) par augmentation de la PA systolique. Ce risque semble augmenté avec le diclofénac et avec les coxibs. Le suivi de la pression artérielle est indispensable sous AINS car les AINS sont susceptibles d'augmenter la pression artérielle notamment chez les patients hypertendus par rétention hydrosodée, inhibition de la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices ou par effet vasoconstricteur propre des AINS.

Complications gynéco-obstétricales: par inhibition de la cox-2, les AINS  sont tocolytiques (inhibition des contractions utérines) et exposent le fœtus à une fermeture prématurée du canal artériel et à une insuffisance rénale fœtale à partir du 6ème mois de grossesse.

Contre-indications Communes à tous les AINS:
  • Allergie connue à l'un de ces produits ou aux AINS apparentés ou à l'aspirine.
  • Ulcère digestif évolutif
  • Insuffisance hépatocellulaire ou rénale sévère
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Grossesse à partir du 3ème trimestre et allaitement. L'usage des AINS est déconseillé pendant toute la grossesse.
  • Suspicion de varicelle ou varicelle confirmée: risque de complications infectieuses cutanées (ibuprofène et kétoprofène principalement)

Spécifiques à certains AINS:

Diclofénac: Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, artériopathie périphérique, AVC (CF: Mise au point de l'ANSM Août 2013)

Célécoxib: Grossesse (toute la durée), maladie inflammatoire de l'intestin, affection cardiaque ou vasculaire.

Phénylbutazone: affections thyroïdiennes ou hématologiques.

Le saviez-vous?

Nexen® (nimésulide) et ses génériques, voient leurs indications restreintes au traitement de courte durée (15 jours maximum) de la douleur aigüe et des dysménorrhées primaires, en seconde intention. Ils ne sont désormais plus indiqués dans le traitement symptomatique de l'arthrose douloureuse. Cette décision de l'ANSM* fait suite à la réévaluation complète du rapport bénéfice-risque du nimésulide qui s'est révélé défavorable
*Restrictions d'indications, document officiel ANSM
Associations déconseillées ou contre-indiquées L'association est déconseillée avec: 
  • un autre AINS ou l'aspirine à dose > 500mg. En cas de prise concomitante d'aspirine à dose antiagrégante, prendre l'aspirine au moins 2 heures avant l'AINS en raison du risque de compétition sur la cyclo-oxygénase-1 (seule l'aspirine à faible dose, l'inhibe de façon irréversible) ou privilégier dans ce cas le diclofénac qui est le seul AINS n'interférant pas sur l'effet antiagrégant plaquettaire.
  • anticoagulants (AVK, HBPM, Héparines). Les AVK sont contre indiqués avec la phénulbutazone.
  • Les sels de lithium (augmentation de la lithémie par diminution de l'excrétion rénale)
  • Méthotrexate (contre-indiqué avec la phénylbutazone, même sous forme locale).
  • Association avec les bêta-bloquants (réactions allergiques aggravées)
  • AINS et stérilet: D'après les dernières recommandations de l'ANAES, seuls les traitements anti-inflammatoires au long cours et immunosuppresseurs sont contre-indiqués avec les DIU en cuivre en raison du risque de moindre efficacité. Un traitement par aspirine ou ibuprofène inférieur à 8 jours n'est pas contre indiqué.

Précautions d'emploi

L'utilisation prolongée d'AINS n'est possible que dans le cadre d'une surveillance stricte clinique (mesure de la pression artérielle) et biologique (hémogramme, enzymes hépatiques, fonction rénale).

De plus certaines associations médicamenteuses nécessitent des contrôles particuliers:

  • INR si vous êtes sous AVK
  • Pression artérielle si vous êtes sous antihypertenseur.
  • Lithémie
  • Créatinine sérique, clairance de la créatinine si risque d'atteinte rénale
  • Surveillance cardio-pulmonaire en cas d'insuffisance cardiaque (risque de décompensation). Chez ces patients, les AINS sont à éviter si possible.
  • Surveillance de la kaliémie en cas de traitement hyperkaliémiant (diurétique épargneur de potassium, Bactrim, IEC, sartans, potassium ou héparine) car les AINS peuvent induire une hyperkaliémie en diminuant le taux de rénine et d'aldostérone.

Pictogramme niveau 1: En raison d'une faible fréquence de survenue de somnolence, les AINS sont classés en niveau 1 pour le risque de la conduite automobile

 
 

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