126 615
personnes vivent avec le VIH/Sida dont 32 000 femmes, 1000 enfants
et 26 598 en phase Sida
Le SIDA est une maladie virale transmise par le contact avec le
sang et/ou les liquides biologiques d'un sujet infecté. |
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Le virus du SIDA
est un virus à ARN (lentivirus). Il existe deux types de virus,
le VIH1 et le VIH2, et de nombreux sous-types. Le sous-type B du
VIH prédomine en France alors que sur le contient Africain, les
sous-types non B sont largement majoritaires (A, C ou D par
exemple). |
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L'infection
se manifeste par un syndrome
pseudo grippal
au
moment du premier contact avec le virus. Arrivée à l'état
chronique (à partir de 30 jours après la contamination, apparition
des anticorps anti-VIH, détectables dans le sang), l'évolution se fait sur
plusieurs années où elle peut rester silencieuse.
Le stade du SIDA
est marqué par l'effondrement des défenses immunitaires (chute des
lymphocytes T4), et le développement des
maladies infectieuses opportunistes (pneumocystose,
Zona, Toxoplasmose, etc...) ou de cancers. |
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Physiopathologie |
Le
VIH possède une transcriptase inverse, une enzyme capable
de transformer l’ARN viral en ADN double brin (provirus de forme
virale très stable) qui s’intègre dans le chromosome de la
cellule-cible (essentiellement le lymphocyte T CD4) grâce à une
intégrase, et qui induit une infection définitive.
L’activation de cette cellule déclenche alors les étapes de la
réplication virale, avec synthèse et assemblage de protéines
virales grâce à une enzyme, la protéase. |
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Transmission du SIDA |
Le virus
du SIDA se transmet par contact avec le sang ou les liquides
biologiques d’une personne infectée (sperme ou sécrétions
vaginales). Le mode de transmission est le même que celui du
virus de l'hépatite B mais le virus de l’hépatite B est 50 à 100
fois plus infectieux et peut survivre au moins 7 jours à
l'extérieur de l'organisme.
Les voies
de transmission sont les suivantes:
-
périnatale (de la mère à l’enfant pendant l’accouchement);
-
injections à risque (drogues,
tatouages, piercing); transfusions sanguines (dans les pays
en développement)
- rapports sexuels non protégés.
- personnels de santé par contact avec le sang et/ou les
liquides biologiques des patients infectés.
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Dépistage et diagnostic du SIDA |
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| Quand
faut-il pratiquer un test de dépistage? |
En France, 40 000 à 50 000 des 140 000
personnes séropositives ne connaissent pas leur statut!
-
Suite à une prise de risque (rapport non protégé,
rupture de
préservatif , partage de seringue, etc...).
Pratiquer une sérologie moins de 48 heures auparavant et 15 jours après.
-
Pour faire le point sur sa situation sérologique.
En
France, seulement 10 % des patients sont détectés au stade de
primo-infection. Pour une forte proportion de sujets, le
diagnostic est posé à un stade avancé : symptomatique (13 % des
cas) ou de sida déclaré (17 %) avec pneumocystose,
tuberculose, toxoplasmose.
- Si vous avez entre 15 et 70 ans
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Attention, on peut être porteur du VIH sans
avoir le moindre symptôme. |
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Qui
contacter?
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-
Votre médecin traitant pour la prescription du test réalisé
dans un laboratoire d'analyses (remboursé à 100%)
-
Un centre d'information et de dépistage anonyme et gratuit (Cdag). Pour
rechercher un centre de dépistage:
www.sida-info-service.org
-
Un service hospitalier spécialisé ou d'urgence, le plus
rapidement possible, en cas de prise de risque moins de 48
heures auparavant.
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Examen de dépistage et de confirmation |
- Le test Elisa VIH
sert au dépistage (détection des anticorps
sériques anti-VIH sur une prise de sang).
- le Western-Blot est un second test qui sert à la
confirmation du test Elisa (reconnaissance du virus en cause, VIH1 ou VIH2).
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Autres examens de laboratoire en cas de dépistage positif |
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La
charge virale et le comptage des lymphocytes CD4 sont les deux
éléments clés permettant de surveiller l’évolution de
l’infection et l’efficacité des traitements. |
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Charge virale
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La détermination de la charge virale
consiste à mesurer l’ARN VIH présent dans un échantillon de
plasma ou de sérum. L’examen doit se faire en dehors de toute
infection aigue et au moins un mois après une vaccination. Les
résultats sont exprimés en nombre de particules d’ARN (appelées
copies) par millilitre d’échantillon ou en logarithme de base 10
(log10) de ce nombre. |
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Taux de lymphocytes CD4 |
Le
nombre de lymphocytes CD4 dans le sang reflète le niveau
d’atteinte (déficit) du système immunitaire. La quantité normale
des CD4 est de 500 à 1 500 par mm3. Principales cibles du VIH,
ils diminuent progressivement sans traitement. |
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Comment ne pas attraper le SIDA ? |
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-
La
meilleure prévention est le port de
préservatif lors de tout
rapport sexuel
-
Des
articles ont été publiés sur l'intérêt de la circoncision.
La circoncision améliore la protection mais elle doit être
associée au port du
préservatif.
Elle permettrait de diminuer de 55 à 60% le risque de
contamination des hommes.
-
Attention, on peut être porteur du VIH sans
avoir le moindre symptôme.
-
Aucun type de rapport sexuel ne protège
des
MST (on peut
attraper ou donner ces infections par des rapports
buccogénitaux )
- En cas de conduite à risque, il est
possible de prendre un traitement d'urgence permettant d'éviter
la contamination. Se rendre aux urgences du centre hospitalier
le plus proche de chez vous afin de bénéficier de ce traitement!
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Comment vivre avec le SIDA ? |
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Pratiquer un exercice physique régulier
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L'exercice physique permet de stimuler l’utilisation cellulaire du
glucose; limiter les facteurs de risque cardiovasculaire (arrêt
du tabac), qui sont aggravés par le
traitement antiviral. |
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Alimentation |
- Réajuster
l’apport énergétique un peu supérieur à la normale des apports
journaliers recommandés (AJR) pour compenser l’hyper catabolisme de
base. L’alimentation a une grande importance, et il convient de
modifier la qualité des nutriments en diminuant la part des graisses
saturées, des sucres rapides et de l’alcool.
-
En cas
d’anomalies
du métabolisme lipidique, la consommation d’huiles de
poisson riches en
oméga-3, et de margarines enrichies en phytostérols peut être un apport intéressant
- Réduire votre consommation d'alcool.
La consommation d'alcool
(plus de 2 verres par jour) accélère la progression de
l'infection par le VIH*. Une immunosuppression transitoire
induite par l'alcool, et affectant les lymphocytes T
suppresseurs, pourrait expliquer une réplication plus rapide du
VIH.
*
Alcohol use accelerates HIV disease progression: Aids research
an human retroviruses, 2010; 26(5): pp 511-18 |
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Comment
voyager avec son traitement contre le SIDA? |
| Consultation médicale |
- Avant de partir à l'étranger, faites un examen de santé afin
de vérifier que votre état clinique autorise votre voyage et
que votre traitement antiviral soit stabilisé
- Munissez vous des coordonnées des équipes médicales et
prévoyez une assurance rapatriement adaptée
- Partez avec la
totalité de votre traitement nécessaire à la durée de votre séjour et prévoyez les moyens
de conservation adaptés pour vos traitements.
-
Anticipez
avec votre médecin les éventuelles
interactions impliquant les médicaments nécessaires au
voyage (antipaludiques
notamment)
- Consultez aussi notre fiche conseil:
Conseils aux voyageurs
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Décalage
horaire
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-
Pendant le voyage, conserver ses intervalles de
prises en se basant sur l'heure du lieu de départ.
- Si le séjour n'excède pas huit jours, ne pas décaler les
heures de prise
- Si votre séjour dépasse 8 jours, à l'arrivée, se recaler en 48 heures maximum sur
l'heure locale en avançant chaque prise de 2 ou 3 heures. Préférer le raccourcissement des intervalles
plutôt que leur allongement.
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| Température et humidité |
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Se
renseigner avant le départ auprès des compagnies aériennes pour
maintenir vos traitements entre +2 et +8°C dans un
compartiment réfrigéré. S'assurer de la conservation
optimale de vos traitements sur les lieux d'hébergement locaux. |
| Formalités administratives |
Connaitre
les formalités pour vos déplacements hors de l'espace Schengen. |
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Vaccins |
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Les
vaccins vivants atténués sont en principe contre-indiqués.
- En cas de voyages, les
vaccins contre les hépatites A et
B sont très fortement recommandés.
- En zone d'endémie, les vaccins contre le méningocoque et la
fièvre typhoïde sont envisageables
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Attention à l'automédication
!!! |
| Les
nombreux effets indésirables des antirétroviraux poussent
souvent les patients vers l'automédication. Mais attention, des
interactions peuvent influencer dramatiquement l'effet du
traitement anti-VIH. |
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Troubles du sommeil |
Les
médicaments indiqués en cas d'angoisse
ou de
troubles du
sommeil sont parfois incompatibles avec le traitement
du SIDA |
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Troubles de l'humeur |
En cas de
déprime,
le recours au
millepertuis= traitement
naturel n'est pas anodin. Cette plante diminue considérablement
les taux sériques des IP en raison d'une puissante activité
inductrice enzymatique, rendant le traitement inefficace.
Association contre indiquée |
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Troubles de l'érection |
La
dysfonction érectile est un effet iatrogène fréquent des
anti-VIH. 50% des patient traités par les IP se plaignent de
troubles érectiles.
L'association des inhibiteurs des 5-phosphodiestérases
avec les antirétroviraux est déconseillée pour le Viagra® ou
le Cialis® (initier le traitement à la dose minimale)
ou contre-indiquée (Levitra®) qui a une puissance
d'interaction bien supérieure aux autres molécules (risque
d'hypotension sévère). |
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Troubles digestifs |
Les
médicaments traitant les
brulures œsophagiennes ne doivent pas être pris par
automédication en cas de traitement anti-VIH en raison des
nombreuses interactions médicamenteuses possibles (risque de
diminution ou d'augmentation des taux plasmatiques des
anti-VIH).
-
Les
topiques digestifs et le
sucralfate doivent par
mesure de précaution être pris à distance de tout autre
médicament (au moins 2 heures avant ou après).
-
Anti-H2: l'association avec l'atazanavir (Reyataz®)
doit être prise en compte en raison du risque de diminution
des taux plasmatiques de l'antirétroviral.
-
Les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) induisent
une diminution très importante des taux sériques d'atazanavir
(Reyataz®), avec risque d'échec thérapeutique.
Inversement les IPP augmentent les taux sériques de
raltégravir (Isentress®). Leur association est
déconseillée.
De
plus des symptômes de brulures œsophagiennes ne sont pas
toujours synonymes de
RGO, mais peuvent parfois signer une
candidose nécessitant une consultation médicale. |
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Comment
lutter contre les lipodystrophies? |
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Le
poids, le tour de taille, de hanche et de poitrine doivent
être mesurés avant l'introduction de toute thérapeutique
anti-VIH, puis à intervalles réguliers. |
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L'effet de
certains anti-VIH sur les mitochondries, notamment
les INTI (stavudine, zidovudine...) ou les IP, peut affecter les
adipocytes et être à l'origine d'une redistribution des graisses
encore appelée lipodystrophie. Ce risque est majoré par l'âge
plus avancé, une longue durée de traitement et des anomalies
métaboliques associées.
- les lipoatrophies: fonte graisseuse principalement au
niveau du vidage (joues, tempes), des fesses, des membres.
- les lipohypertrophies: accumulation de tissus
graisseux dans les zones localisées (tronc, abdomen, seins,
cou nuque: "bosse de bison" ). on peut aussi voir
apparaitre des petites boules de graisses ou des lipomes
sous la peau à d'autres localisations.
Ces 2
types d'anomalies peuvent coexister chez un même patient et
générer une modification morphologique importante, mais leur
prévalence a diminué au cours des dernières années du fait
de la moindre prescription des molécules les plus délétères sur
le tissu adipeux (stavudine, zidovudine)
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| Règles
diététiques |
Garder
une alimentation équilibrée, avec une consommation riche
en lipides, en glucides et en fibres.
Pratiquer
régulièrement une activité physique (même modérée). Nb:
il existe des caleçons rembourrés pour homme en vente sur
Internet pour masquer la fonte au niveau des fessiers |
| Traitements médicamenteux |
Des
antidiabétiques oraux (glitazones) ou des
statines peuvent améliorer les
lipodystrophies (hors AMM). La testostérone et l'hormone de
croissance ne sont pas recommandées |
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Chirurgie
(technique de Coleman) |
De la
graisse est prélevée dans une partie du corps et réinjectée
ailleurs. Cette intervention est réalisée sous anesthésie
générale avec un arrêt maladie de quelques jours. Elle est prise
en charge à 100% au titre d'accident donnant droit à une
chirurgie réparatrice. Un suivi rigoureux est nécessaire
afin de vérifier que la graisse injectée reste bien positionnée.
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Comblement
(New-Fill) |
Par
injection d'acide polyactique.
Ce produit exerce une
action épaississante sur le derme, stimule la synthèse de
collagène qui comble progressivement les zones traitées. Il est
surtout utilisé pour traiter les lipoatrophies faciales. Un
résultat satisfaisant est obtenu après 3 à 5 séances espacées
d'environ 1 mois. Son effet persiste 1 à 3 ans. Elle est prise
en charge à 100% chez les patients infectés par le VIH. |
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Traitement d'urgence contre le SIDA |
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Le risque de
transmission du VIH après exposition au sang d'un patient porteur du
virus est estimé à 0,32%. Il est atténué s'il s'agit d'une
exposition sur une muqueuse ou une peau lésée |
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Le traitement
d'urgence se fait par
antirétroviraux pour diminuer la
multiplication du virus et
ralentir la progression de l'infection.
- Il
est délivré dans les 24 heures (au maximum 48 heures) et doit
être pris pendant 4 semaines après une prise de risque
(rapport non protégé, piqure avec du sang ou du liquide
biologique...)
- L'efficacité peut être diminuée si les consignes de prise sont
mal suivies (respect de la durée, des doses, des horaires des
prises)
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Effets
secondaires |
Diarrhées,
vomissements,
nausées,
fatigue,
vertiges, le plus souvent (la plupart disparaissent
après quelques jours)
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Un
test de
dépistage est pratiqué 3 mois après la fin du traitement pour
savoir si la personne a été ou non contaminée |
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Les
principales thérapeutiques actuelles visent à inhiber le cycle viral
en agissant à plusieurs niveaux : lors de la fixation du VIH aux
récepteurs membranaires de la cellule CD4; de la fusion et de la
pénétration du virus dans la cellule; de la transcriptase inverse
(TI); de l’intégrase virale (IIn); de l’assemblage des protéines
virales par inhibition de la protéase.
L’objectif principal est double : rendre la
charge virale plasmatique
indétectable (<50 copies/ml), et restaurer l’immunité (CD4›
500/mm3).
Le traitement est chronique,
il utilise les
antirétroviraux selon
différents
schémas thérapeutiques.
Les objectifs sont
la meilleure tolérance possible, à court, moyen et long termes,
l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie. La réduction
de la transmission du VIH est aussi une priorité, en particulier
chez la
femme enceinte. |
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Quels sont
les patients pouvant bénéficier d'un traitement? |
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Les
patients bénéficiant d'un traitement contre le SIDA sont recrutés
d'après 2 critères: le côté symptomatique de la maladie, et le
taux de lymphocytes CD4. |
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Patients symptomatiques ou non et CD4<350/mm3.
Sauf situation particulière, le traitement est instauré
rapidement (délai maximal de 15jours en cas de symptômes
cliniques du sida:
asthénie,
fièvre prolongée, myalgies,
infection opportuniste...). Si CD4<200/mm3, une
prophylaxie des infections opportunistes est associée au
traitement.
-
Patients asymptomatiques et CD4 compris entre 350 et 500/mm3.
Un traitement est instauré lorsque la charge virale est >1000
copies/mm3, lorsque la chute des CD4 est rapide ou lorsque le
pourcentage de CD4 est <15% en cas de coïnfection par le VHC
(Hépatite C) ou le VHB (Hépatite B), en cas de néphropathie liée
au VIH ou chez un sujet âgé de plus de 50 ans et/ou présentant
des risques cardiovasculaires.
- Patients asymptomatiques et CD4>500/mm3.
Un traitement n'a pas d'intérêt sauf pour réduire le risque de
transmission sexuelle du virus.
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Un
taux de lymphocytes CD4 >500/mm3 est associé à une
survie similaire à celle de la population générale. |
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En
revanche, certains patients séropositifs ne nécessitent pas un
traitement systématique, et même, n’en prendront jamais et ne
développeront pas le stade sida. |
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Six classes
d’antirétroviraux (ARV) sont aujourd’hui commercialisées : les inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la TI (INTI), les inhibiteurs non
nucléosidiques de la TI (INNTI), les inhibiteurs de la protéase virale (IP), un
inhibiteur de l’intégrase, un inhibiteur de la CCR5 et un inhibiteur de la
fusion.
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Inhibiteurs
de la transcriptase inverse (INTI)
INsRT
Analogues nucléosidiques:
Lamivudine (Epivir®),
emtricitabine (Emtriva®),
zidovudine (Rétrovir®),
didanosine (Videx®),
stavudine (Zerit®),
abacavir (Ziagen®),
zidovudine+lamivudine (Combivir®),
abacavir+lamivudine (Kivexa®),
zidovudine+lamivudine+abacavir (Trizivir®),
ténofovir (Viread®),
Ténofovir+emtricitabine (Truvada®)
INNsRT: Analogues non nucléosidiques:
Efavirenz (Sustiva®),
névirapine (Viramune®),
delavirdine (Rescriptor®,
ATU), étravirine (Intelence®),
rilpivirine (Endurant®)...
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Transcriptase
inverse= enzyme virale qui réalise la transcription de l'ARN viral
en ADN proviral avant son intégration dans l'ADN de la cellule
infectée.
Les INRT
sont des composés qui pour être actifs, doivent être phosphorylés
par la thymidine kinase virale et les kinases cellulaires non
spécifiques en métabolites actifs (5' triphosphates), analogues des
nucléotides naturels. Sous cette forme, ils sont incorporés à la
transcriptase inverse (ou reverse) dans la chaine de l'ADN proviral
en formation.
Ces
médicaments sont sans activité sur les virus intégrés, mais sont
actifs à la fois sur le VIH1 et le VIH2.
Les
INNRT
sont des composés inhibant la transcriptase revesrse virale par un
mécanisme différent des INRT. Ils ne sont pas incorporés dans la
chaine d'ADN proviral en formation, mais inhibent directement la
transcriptase reverse par liaison compétitive.
Ces agents
n'agissent que sur le VIH1 et sont des
inducteurs enzymatiques puissants: interactions médicamenteuses.
Les femmes en âge de procréer ne doivent pas utiliser de
contraceptifs oraux comme unique
moyen de contraception (risque de
grossesse)
Effets
indésirables:
lipodystrophies,
toxicité mitochondriale (INTI), troubles hépatiques, troubles
neurologiques.
Association contre-indiquée
avec la
simvastatine et l'atorvastatine. |
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L'efavirenz
est responsable de troubles neurologiques à type de sensations
vertigineuses le jour d'où une prise conseillée au coucher mais
cette molécule induit un onirisme intense avec risque de
cauchemars chez près de la moitié des patients pendant les 2
premières semaines de traitement qui s'estompent avec
l'adaptation au traitement. Risque aussi de
dépression
sous efavirenz. |
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Inhibiteurs de protéase
(IP)
Ritonavir (Norvir®),
indinavir (Crixivan®),
amprénavir (Agénérase®),
saquinavir (Invirase®),
tipranavir (Aptivus®),
darunavir (Prezista®),
atazanavir (Reyataz®),
fosamprenavir (Telzir®),
lopinavir+ritonavir (Kaletra®). |
Les
inhibiteurs de protéase (enzyme virale qui permet la maturation de
nouveaux virus créés par la cellule infectée) bloquent sélectivement
la synthèse du précurseur poly protéique viral gag-pol dans les
cellules infectées par le VIH1. Le clivage des polyprotéines Gag et
Pol est essentiel à la production de particules virales
infectieuses. Ils empêchent ainsi la formation de
virions matures et l'infection d'autres cellules. Ils sont indiqués,
en association avec d'autres agents antirétroviraux, dans le
traitement de l'infection par le VIH1 et VIH2 chez l'adulte prétraité par les
antirétroviraux.
-
Effets indésirables: Risque de
lipodystrophie,
dyslipémies,
hyperglycémie, troubles digestifs, toxicité
cardiovasculaire (traitement > 2 ans)
-
Biodisponibilité fortement dépendante de la
prise d'aliments et/ou boissons
-
Inhibiteurs enzymatiques puissants, les IP sont à l'origine
de nombreuses interactions médicamenteuses. Il faut éviter
d'associer d'autres inhibiteurs enzymatiques, y compris le
jus de pamplemousse.
-
Syndrome de restauration immunitaire: chez les patients
infectés par le VIH et présentant un déficit immunitaire sévère
au moment de l'instauration du traitement par association
d'antirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infections
opportunistes asymptomatiques ou résiduelles peut apparaitre et
entrainer des manifestations cliniques graves ou une aggravation
des symptômes.
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Un ictère scléral (yeux
jaunes) sous atazanavir, indinavir ou saquinavir est fréquent.
La plupart du temps, il ne traduit pas d'anomalie hépatique
grave. |
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Inhibiteurs
de fusion (IF)
Enfuvirtide (Fuzeon®)
|
De part son
homologie de séquence avec une région (HR2) de la GP 41, l'enfuvirtide se fixe dans le milieu extracellulaire à la gp41 du VIH1, empêchant
l'entrée du VIH dans les cellules T4 (inhibition du réarrangement
structural en épingle à cheveu).
Administration
par voie voie sous cutanée 2/jour. L'injection peut se faire
dans la partie haute du bras, la face antérieure de la cuisse ou
l'abdomen (injections douloureuses).
Effets
indésirables:
neuropathie périphérique, réactions au point d'injection, infections
ORL, perte de poids, pancréatite,
RGO,
eczéma,
sècheresse cutanée.
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Inhibiteurs d'intégrase (IG)
Raltegravir (Isentress®,
ATU) |
L'intégrase
est une enzyme du VIH qui lui permet d'intégrer son ADN viral à
celui des cellules humaines. Les génomes du VIH qui ne s'intègrent
pas ne peuvent pas donner lieu à la production de nouvelles
particules virales infectieuses
Indication:
en association avec d'autres antirétroviraux chez les adultes
prétraités ayant une charge virale détectable bien que sous
traitement antiviral. Prescription initiale hospitalière, valable un
an. Double circuit de dispensation (à l'hôpital et en ville).
Contre
indications:
grossesse, prudence en cas d'insuffisance hépatique.
Effets
indésirables:
Risque de rhabdomyolyse.
Diarrhées,
nausées,
céphalées,
fièvre
(fréquents). Plus rarement:
vertiges, douleurs abdominales,
flatulences, prurit,
lipodystrophies, arthralgie,
myalgie,
fatigue.
Risque de développer un cancer plus important dans le groupe traité
que dans le groupe placébo (études cliniques).
Associations à éviter:
Inhibiteurs de la pompe à proton et
les anti sécrétoires gastriques,
antihistaminiques H2 car augmentation des concentrations
plasmatiques de l'antirétroviral.
Conseils de prise:
Ne pas croquer, écraser ou couper les comprimés. Avaler les
comprimés au cours ou en dehors des repas. |
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Inhibiteurs du
co-récepteur CCR5
Enfuvitide (Fuzéon®),
Maraviroc (Celsentri®) |
Inhibiteurs
d'entrée du virus dans les cellules de l'hôte (inhibiteurs de fusion et antagoniste du
corécepteur CCR5).
Ces molécules empêchent le VIH de pénétrer dans les cellules, en se
fixant de façon sélective au récepteur aux chimokines humains CCR5.
Le CCR5 est l'un des 2 corécepteurs du VIH, le second étant le
CXCR4. Ce traitement n'est indiqué que dans l'infection par le VIH1
à
tropisme CCR5 (test sanguin de tropisme au CCR5). Ces
molécules sont bien tolérées en général.
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Schémas thérapeutiques de trithérapie |
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| La primo
prescription doit rendre la charge virale indétectable (<50
copies/ml) en 6 mois au maximum |
- 2INTI + 1IP boosté par du ritonavir, ou
- 2INTI + 1INNTI (éfavirenz ou névirapine)
|
Aujourd'hui,
85% des patients ont une charge virale indétectable, mais il
se produit des résistances et des échappements thérapeutiques, et
35% des patients se trouvent en situation d'échec virologique.
C'est pourquoi, on instaure un traitement rapidement et par
trithérapie afin de limiter le risque de résistance.Chez les patients diagnostiqués à un stade très
évolué de la maladie, des inductions spécifiques
sont utilisées (trithérapie+ enfuviride; trithérapie
+ raltégravir ou maraviroc). Ces protocoles sont
encore à l'étude.
La survenue d'une résistance virale
impose une adaptation parfois récurrente du
traitement. |
|
Associations fixes comportant au moins 2INTI |
Lamivudine + zidovudine =
Combivir®
Lamivudine + abacavir =
Kivexa®
Lamivudine + zidovudine + abacavir =
Trizivir®
Emtricitabine + ténofovir =
Truvada® |
|
Trithérapie en prise unique journalière |
Efavirenz + emtricitabine + ténofovir disoproxil =
Atripla®
Rilpivirine + Emtricitabine + Ténofovir = Eviplera® |
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Comment prendre ses antiviraux? |
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|
Les
multi thérapies ont pour rôle notamment de réduire
considérablement et rapidement la multiplication du virus dans
l'organisme, et de limiter les possibilités de mutation et les
phénomènes de résistance.
Elles engendrent de nombreuses
contraintes dans la vie quotidienne (nombre de molécules pouvant
varier de 2 à 5 prises, à jeun pour certaines, au cours du
repas
pour d'autres, etc...), mais exigent
pour être efficaces, une
observance stricte (95% minimum ce qui correspond pour un
traitement à 2 prises par jour à moins d'une erreur par semaine:
oubli ou décalage important de prise, non respect des
contraintes alimentaires).
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La
prise du traitement antiviral ne protège pas complètement d'une éventuelle
transmission du VIH à un partenaire. Utilisez donc les
précautions appropriées
en plus de votre traitement pour vous protéger ainsi que vos
partenaires et votre entourage |
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-
La prise des
antirétroviraux doit se faire à heure régulière,
pendant ou en
dehors d'un repas selon la molécule, avec un grand verre d'eau (>100ml),
le buste droit, en position assise ou debout, en évitant de s'allonger dans
les 5minutes qui suivent la prise.
- Les capsules
molles et les comprimés ne doivent jamais être écrasés ni mâchés avant
l'ingestion.
- Prenez tous les jours vos médicaments aux mêmes heures.
N'interrompez jamais votre traitement sans l'avis de votre
médecin!
-
Attention à l'automédication: les antirétroviraux possèdent
de nombreuses
interactions médicamenteuses. Demandez toujours
conseil à votre médecin ou à votre pharmacien.
- Toute suspension
buvable doit être vigoureusement secouée avant utilisation (retournements
successifs)
- Les
gélules de Crixivan® doivent être ingérées avec un
grand volume de liquide en évitant les eaux alcalines (Vichy®...).
Il faut boire 2 à 3 grands verres d'eau dans les 2 heures qui
suivent la prise (200 à 300ml) et au moins 1,5 litre par jour.
- Le comprimé de
Truvada® peut être délité dans de l'eau, du jus d'orange ou
de raisin chez les patients ayant des difficultés à avaler.
- Les comprimés de
Videx® doivent être pris simultanément par deux, croqués
ou dissous dans plus de 30ml d'eau plate ou de jus de pomme, en évitant les
boissons acides (jus d'orange, Coca-Cola®...) et gazeuses.
- Les comprimés de
Prezista® doivent être avalés avec de l'eau ou du lait.
- La solution
buvable de Norvir® ne doit pas être diluée dans de l'eau,
mais être mélangée dans du lait chocolaté. Elle nécessite une bonne
agitation avant chaque prise. Le verre doseur doit être immédiatement lavé
au produit à vaisselle après usage et parfaitement sec avant chaque
utilisation.
- La poudre
Viracept® pour solution buvable doit être mélangée uniquement
avec de l'eau ou du lait, mais pas avec d'autres liquides, en particulier
des boissons acides (jus de fruit) en raison du gout.
- La solution de
Rétrovir® doit être diluée dans une solution de glucose à 5%
(isotonique) et administrée par voie intraveineuse lente en une heure
minimum.
- Tout
traitement antiviral doit donner lieu à une recherche méticuleuse
d'interactions.
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Prise avec un
repas |
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atazanavir, darunavir,
lopinavir/ritonavir, raltegravir, ritonavir, saquinavir, tenofovir, tipranavir |
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Prise à jeun |
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Didanosine, indinavir |
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Conservation
au réfrigérateur |
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capsules de Aptivus,
Kaletra et norvir; solution buvable de kaletra et emtriva |
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Que faire en cas d'oubli de prise? |
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Si le
médicament s'administre une seule fois par jour,
prendre son médicament immédiatement, même en
cas de retard important (15-20 heures) et conserver
au minimum 4 heures entre les 2 prises (6 heures
avec Prezista®)
-
Si le
médicament s'administre 2 fois par jour, prendre son
traitement jusqu'à la 8ème heure habituelle de prise
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Grossesse, allaitement et SIDA |
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En
France, on estime à quelque 1500 chaque année, le nombre
d'accouchements de femmes séropositives. La majorité de ces
femmes ont été contaminées lors de rapports sexuels et 60%
d'entre elle sont d'origine subsaharienne. 1/3 de ces femmes
découvrent leur séropositivité à l'occasion de leur
grossesse. |
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-
La grossesse ne modifie pas l'évolution de
l'infection par le VIH
-
L'infection par le VIH ne constitue pas une contre
indication à une
grossesse même si celle-ci peut être
rendue plus difficile. Elle reste déconseillée si la
patiente souffre d'affections opportunistes.
-
Divers
antirétroviraux peuvent être utilisés sans
inconvénient majeur chez une femme enceinte sauf l'Efavirens
(Sustiva®)
pendant le premier trimestre et l'association didanosine (Videx®)
+ stavudine (Zérit®)
-
Le traitement antiviral prophylactique doit amener la future
maman à avoir une charge virale indétectable lors de
l'accouchement. La zidovudine présente un passage
transplacentaire et est indiquée après 14 semaines
d'aménorrhée dans la prévention de la transmission
maternofœtale du VIH et dans la prophylaxie primaire de
l'infection par le VIH chez le nouveau-né.
- L'accouchement par césarienne n'est plus recommandé dans
toutes les situations
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Le saviez-vous? |
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Sous traitement bien conduit, Le risque de transmission
au bébé est ainsi réduit de 90%. |
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L'allaitement
maternel peut représenter une voie de contamination pour
les nourrissons. Quand l'allaitement peut être évité, il est
préférable d'avoir recours aux
laits artificiels. |
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Quand faut-il
consulter un médecin?
Surveillez les signes suivants |
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- En cas de
conduite à risque, consulter le plus rapidement possible (dans les
24 heures de préférence) pour faire un bilan et recevoir un
traitement d'urgence.
-
Faites régulièrement vos bilans sanguins comme le médecin
vous l'a demandé
- Faire
régulièrement un bilan cardiovasculaire: les maladies
cardiovasculaires constituent la 4ème cause de décès chez les
sujets VIH+, en raison de la fréquence élevée des facteurs de
risque cardiovasculaire (tabagisme), de l'action propre du VIH
et d'une exposition prolongée aux antirétroviraux (IP
notamment).
- Signes liés au traitement: consultez si vous percevez des
troubles
digestifs (diarrhée
persistante plus de 2 jours), des
céphalées, des signes d'infection (fièvre,
frissons, maux de gorge,
ulcérations buccales), des éruptions
cutanées, de
lipodystrophies. En cas d'ictère
scléral (yeux jaunes) mal supporté, consulter votre
infectiologue pour une modification éventuelle de votre
traitement.
- Signes liés au SIDA:
fièvre,
une éruption cutanée importante (phlyctènes, desquamation,
ulcérations), des signes généraux d’hypersensibilité (malaise,
hypotension,
vomissements, œdèmes, myalgies,
dyspnée), des
diarrhées
importantes, des
douleurs lombaires soudaines et intenses, un
amaigrissement inexpliqué, une grande
fatigue, des signes de
neuropathies périphériques (paralysies, paresthésies).
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Fatigue
extrême, amaigrissement, accompagnés de douleurs
musculaires de survenue brutale doivent faire évoquer une
toxicité mitochondriale (surtout due aux INTI) systémique et
justifient un rapide changement de la combinaison
antirétrovirale prescrite |
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Voies de recherche sur le SIDA
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Un vaccin contre le SIDA |
Des chercheurs espagnols* ont mis au
point un vaccin qui consiste à « donner des instructions au
système immunitaire pour qu’il apprenne à détruire le VIH » a
expliqué de manière schématique le chercheur espagnol. Avec ce «
vaccin », la charge virale a pu être réduite au maximum de 90 %.
Même si pour le moment ses effets ne
durent qu'un an, ces résultats sont encourageants, parce qu’ils
permettent d’envisager une prise en charge au cours de laquelle
le recours aux traitements pourrait être différé. Reste à
effectuer des recherches visant à améliorer l’efficacité du
vaccin obtenu.
*
A therapeutic dendritic cell vaccine for HIV-1 infection
controls virus replication temporarily
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Le cannabis ralentit la propagation du VIH |
La consommation de
cannabis,
contribue à augmenter les CD4 et diminue la charge virale par un
mécanisme encore inconnu.
On a mis en évidence des récepteurs
aux cannabinoïdes sur les cellules CD4 (les CB1R et CB2R). In
vitro, l'activation de ces fameux récepteurs inhibe l'infection
virale.
Peut-être que cela va déboucher sur
de nouveaux traitements?
PLoS ONE 7(3):e33961 |
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Essai de prévention en pré
exposition du VIH
auprès des gays et des hommes séronégatifs ayant des relations
sexuelles avec les hommes (HSH). |
Dans cet essai randomisé en double
aveugle, les participants recevront soit un placebo, soit un
traitement par
Truvada pris « à la
demande » pendant la période d’activité sexuelle dans un cadre
global et renforcé de prévention (distribution de préservatifs,
dépistage et traitements des IST, vaccination contre les
hépatites, conseils personnalisés de prévention...). Des
consultations à l’hôpital sont prévues tous les deux mois
environ pour des entretiens et des examens cliniques dont des
dépistages. L’association AIDES a été impliquée dès le début
dans l’élaboration et la mise en place de l’essai. La campagne
de recrutement, devrait se poursuivre jusqu’à juin 2012.
Les personnes intéressées sont
invitées à consulter le site d’information
www.ipergay.fr ou à appeler Sida Info Service
ou encore consulter le site
www.sida-info-service.org
. |
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Chimioprophylaxie par Truvada®
chez les sujets à haut risque de contamination sexuelle |
L'administration d'une association de 2 antirétroviraux: l’emtricitabine
et le fumarate de ténofovir disoproxil (FTC-TDF, Truvada®), a
été testée au Brésil sur une population présentant un haut
risque d'infection par contamination sexuelle en prise
préventive*.
Sur une
période test de 1,2 ans, les chercheurs ont relevé 36 infections
dans le groupe FTC-TDF contre 64 dans le groupe placebo soit une
réduction brute du risque de 44 %. De plus, ils ont corrélé leur
résultat à des dosages sanguins du médicament afin de déterminer
si l'observance était bonne (c'est à dire si les sujets
prenaient correctement leur traitement). Et là les résultats
sont éloquents : la réduction du risque de contamination
atteignait non plus 44 % mais 92 % ce qui confirme la très
grande efficacité biologique de cette association.
*Grant
R et coll.: Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in
men who have sex with men. N Engl J Med., 2010; 363: 2587-2599 |
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Gel
microbicide
de
ténofovir 1% |
Ce gel vaginal microbicide, réduit
de moitié le risque d’infection au VIH par rapport à un gel sans
substance active. C’est le résultat d’une étude menée en Afrique
depuis 2007 et rendue publique à la conférence internationale
sur le SIDA, qui se tient à Vienne. Ce gel semble protéger les
femmes qui l'utilisent à hauteur de 54%. Ce gel semble être bien
supporté et pourrait protéger les femmes qui n'utilisent pas de
préservatif.*
*Effectiveness
and Safety of Tenofovir Gel, an Antiretroviral Microbicide, for
the Prevention of HIV Infection in Women.
Quarraisha Abdool Karim, Salim S. Abdool Karim, Janet A.
Frohlich, Anneke C. Grobler, Cheryl Baxter, Leila E. Mansoor,
Ayesha B. M. Kharsany, Sengeziwe Sibeko, Koleka P. Mlisana,
Zaheen Omar, Tanuja N. Gengiah, Silvia Maarschalk, Natasha
Arulappan, Mukelisiwe Mlotshwa, Lynn Morris, Douglas Taylor, on
behalf of the CAPRISA 004 Trial Group. Science. |
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Molécule
inhibant la fixation au récepteur DC-SIGN
Publication Janvier 2010 |
Une nouvelle molécule
tétravalente, en se fixant
spécifiquement sur le récepteur DC-SIGN,
inhibe la fixation du virus du sida et
l’empêche ainsi de passer des cellules
dendritiques aux lymphocytes T CD4 et
d’être transporté dans l’organisme.
Cette
découverte a aussi un intérêt majeur
dans les infections où l’agent
pathogène est véhiculé par le
récepteur DC-SIGN (Mycobacterium
tuberculosis,
certains parasites, ainsi que les
virus Ebola, l’Hépatite
C
ou le SRAS). Ces agents infectieux,
en se fixant sur le récepteur DC-SIGN
contournent de cette manière le
système immunitaire de leur hôte .
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Inhibition of DC-SIGN-Mediated HIV
Infection by a Linear Trimannoside Mimic in a Tetravalent
Presentation |
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Vaccination |
La mise
au point d'un vaccin se heurte à de nombreuses difficultés,
notamment la très importante variabilité du virus (avec des
milliers de sous-types en circulation), son intégration au
génome de l'hôte et sa très faible capacité à induire les
anticorps neutralisants. Une trentaine d'essais sont néanmoins
en cours et une solution viendra peut être des travaux menés sur
l'immunité innée qui est particulièrement sollicitée dans les
premiers jours de l'infection par le VIH. |
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Aciclovir |
L'aciclovir
est une molécule habituellement utilisée pour traiter l'herpès.
Il permettrait de réduire la progression du VIH de 16% mais
n'empêche pas la transmission maternofœtale du SIDA*.
* The lancet, publication on line du 12
Février 2010. |
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Sélénium
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Le
sélénium augmente in vitro la production de protéines; les sélénoprotéines dans les cellules sanguines qui pourraient
réduire la réplication du VIH. Les sélénoprotéines agiraient en
altérant la structure chimique de la protéine Tat dont le rôle
est de déclencher l'expression des gènes dont le virus à besoin
pour se répliquer. |
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mCD4/HS12
* |
Cette molécule synthétique bloque de façon
simultanée le site de liaison de la GP120 (viral) au CD4 de la
cellule hôte et aux corécepteurs de la même cellule hôte. Elle
empêche toute pénétration du VIH (toutes les souches de VIH),
dans le cellule hôte et par conséquent toute multiplication
virale devient impossible. En
agissant sur la première étape de la réplication virale qu'est
la pénétration tissulaire, cette molécule permet une attaque
précoce du virus. Les tests in vivo n'ont pas encore été
engagés, mais ce traitement est prometteur.
*Nature
Chem Biol 2009; 5(10): 743-8 |
|
Peptides
synthétiques ciblant
la protéine de fusion gP41 du VIH |
Une
équipe de chercheurs américains et italiens vient de démontrer
qu'il est possible d'augmenter la demi-vie de ces antiviraux en
y fixant un groupe cholestérol. La "cholestérisation"
permet d'accroitre la puissance antivirale de ces molécules*.
* P Ingallinella
et coll. Proceedings of the National Academy of Sciences,
édition en ligne |
| Extrait
de thé vert |
L'épigallocatéchine-3-gallate (EGCG), l'un des principaux
polyphénols extraits du thé vert, pourrait figurer parmi les
composants d'un microbicide vaginal. En effet, in vitro, l'EGCG
cible les fibrilles PAP248-286 et produisent leur dégradation,
annihilant leur propriété de favoriser l'infectiosité du VIH.
Cette molécule affecte l'entrée du VIH dans les cellules T. |
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Protocole A72 ou JMAR |
L'ANSM
souhaite mettre en garde les personnes infectées par le VIH sur
le fait que la protocole expérimental A72 ou JMAR, proposé par
l'association Sidaventure par le biais de son site
Internet, n'a fait l'objet d'aucune autorisation de l'ANSM
à ce jour. Aussi vous courez un danger pour votre santé! L'ANSM
recommande de ne pas interrompre votre traitement antiviral. |
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