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Hypertrophie bénigne de la prostate




Rédigé par AS Delepoulle
(Dr en pharmacie)
Dernière mise à jour le : 22/12/2013

 

   
   
 

Qu'est-ce que l'hypertrophie de la prostate?

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L'hypertrophie bénigne, ou adénome, de la prostate (HBP) est une tumeur bénigne qui associe une prolifération de cellules prostatiques et une augmentation progressive du volume de la prostate, entrainant une obstruction du jet urinaire.

Ce n'est pas une maladie, mais la conséquence du vieillissement. Elle est extrêmement fréquente chez l'homme vieillissant et touche 50 à 75% des hommes de plus de 50 ans.

 

Le saviez-vous?

50% des hommes de 60 ans ont des troubles urinaires en rapport avec une HBP.

80% des hommes de plus de 80 ans ont une hypertrophie bénigne de la prostate

Située à l'avant du rectum, juste sous la vessie, la prostate pèse environ 20g chez l'homme jeune (poids d'une châtaigne). Elle produit , avec les vésicules séminales, le liquide séminal. La taille de la prostate varie au cours de la vie d'un homme, sous l'influence de la testostérone: petite à la naissance, elle se développe jusqu'à la puberté, se stabilise à l'âge adulte puis augmente de nouveau à partir de 40 ans

La prostate se met à grossir avec l'âge, de façon insidieuse, pouvant atteindre 5 à 6 fois son poids normal. Elle comprime alors le bas de l'appareil urinaire, entrainant les signes cliniques caractéristiques

La croissance prostatique dépend de la quantité de dihydrotestostérone (DHT) intra prostatique. Un déficit en 5-alpha-réductase, enzyme produisant le DHT à partir de la testostérone, empêche le développement de la prostate.

Les facteurs de risque d'hypertrophie bénigne de la prostate
  • l'hérédité semble jouer un rôle prépondérant. Les hommes ayant deux parents du premier degré (frère, père) sujets à un adénome ont quatre fois plus de chances d'en développer un.
  • Certaines habitudes alimentaires sont mises en cause: régimes riches en graisses animales
  • l'obésité
  • le diabète
  • le tabagisme
  • l'hypertension artérielle
  • l'hypercholestérolémie
  • L'inactivité physique
  • Origines ethniques (la maladie est plus rare dans les populations asiatiques)
Les signes cliniques La gravité et/ou la sévérité des symptômes ne dépend pas directement du volume de la prostate mais essentiellement de sa perte de sa souplesse. Certains hommes n'ont aucun ou peu de symptômes liés à l'HBP, d'autres ressentent des symptômes gênants comme:
  • Troubles mictionnels: En augmentant de volume, la prostate comprime l'urètre et gêne la vidange normale de la vessie: diminution de la force du jet, jet intermittent, difficultés à démarrer le jet, envies pressantes d'uriner, gouttes "retardataires", pollakiurie d'abord la nuit puis diurne et  nocturne. Impériosité des mictions (envies urgentes d'uriner). Dysurie (douleur ou gêne à la miction). A un stade plus avancé, l'homme a l'impression que sa vessie n'est pas totalement vidée à la fin de la miction.
  • La vessie se distend et entraine également en amont une distension puis une détérioration des reins.
  • Du fait de la poussée abdominale lors des mictions (conséquence de l'obstruction), des symptômes non urinaires peuvent survenir: hernie inguinale, hémorroïdes.
Diagnostic et examens complémentaires Lors de la consultation:
  • les symptômes et leur répercussions sur la vie quotidienne sont recherchés à l'aide d'un questionnaire avec recherche des problèmes neurologiques qui pourraient avoir des conséquences urinaires (diagnostic différentiel avec un accident vasculaire cérébral, Parkinson...)
  • Le toucher rectal (TR) constitue que ce soit pour le dépistage du cancer ou la surveillance d'une prostate, le meilleur et le plus rapide des examens. Il précise la taille, la consistance et la régularité de la glande. Tout nodule ferme et dur est suspect (50% sont des cancers). Il doit être réalisé au moins une fois par an chez les patients ayant des antécédents de cancer de la prostate dans leur ascendance, et chez tout patient âgé de 50 à 75 ans, présentant des troubles urinaires.
  • Les examens biologiques.
  • Une échographie permet de mieux visualiser la glande et l'état des reins. En cas de suspicion de cancer de la prostate, une biopsie sous échographie endorectale permet de faire le diagnostic différentiel.
  • La débitmétrie mictionnelle est parfois réalisée par l'urologue (indispensable avant tout acte chirurgical). Ce débit est diminué en cas d'HBP.
Évolution et complications L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est, une pathologie bénigne. Elle ne dégénère pas en cancer mais les 2 pathologies peuvent coexister.
  • En l'absence de traitement, les symptômes peuvent s'accentuer et les complications sont possibles. En l'absence de traitement seuls 20% des patients risquent de s'aggraver.
  • Risque de rétention aigue d'urine pouvant survenir sans cause particulière ou déclenchée par la prise de certains médicaments
  • Infections urinaires, rétention chronique entrainant une incontinence urinaire, calculs vésicaux, dysfonction sexuelle, insuffisance rénale
         
 

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Conseils en cas d'hypertrophie de la prostate

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Médicaments contre indiqués

En cas d'hypertrophie de la prostate certains médicaments sont contre indiqués car ils majorent le risque de rétention d'urine.
Risque d'infection urinaire L'adénome de la prostate, de part l'obstacle qu'il crée à l'écoulement des urines, peut être un facteur favorisant l'infection urinaire.
  • Boire abondamment et régulièrement dans la journée (1,5litres d'eau par jour) est indispensable pour éviter la stase des urines. Réduire l'apport de boisson 1 à 2 heures avant d'effectuer un long trajet ou de se coucher.
  • Ne pas retenir volontairement et de manière prolongée les urines entre 2 mictions. Aller régulièrement aux toilettes
  • Bien vider sa vessie à chaque miction et espacer régulièrement les mictions.
Hygiène de vie
  • Éviter le passage d'un lieu surchauffé à une atmosphère froide
  • Privilégier l'exercice (sauf équitation et bicyclette). Entrecouper les longues périodes de position assise par quelques minutes de marche.
  • Éviter les longs voyages assis car ils favorisent la rétention urinaire
Alimentation

  • Privilégiez les aliments riches en fruits, légumes, fibres (lentilles, pois chiches...), vitamines et antioxydants
  • Privilégiez les aliments riches en acides gras insaturés comme les poissons gras riches en oméga-3 (saumon, sardine, maquereau...). Une supplémentation en oméga-3 en 2 à 3 cures par an est intéressante.
  • Éviter les aliments riches en acides gras saturés (graisses animales: viande rouge, charcuterie)
  • Éliminer ou diminuer la consommation des aliments irritants sur le plan prostatique et pelvien comme le poivre, le piment, le vin blanc, la bière, les boissons alcoolisées et les boissons gazeuses
  • Éviter l'excès de boissons après 19h, ainsi que le thé ou le café, qui peuvent déclencher des envies impérieuses.
         
 

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Voir aussi, liens utiles

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© Vladyslav Starozhylov | Dreamstime.com

Site d'information en urologie www.uropage.com
         
 

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Bilan biologique des troubles prostatiques

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Un dépistage individuel annuel est recommandé chez tous les hommes dès 50 ans (40 ans en cas d'antécédents familiaux de cancer)

Bandelettes urinaires

La bandelette urinaire permet de dépister au cabinet du médecin, la présence de sang, de protéines, ou d'une infection nécessitant alors la réalisation d'un ECBU

Dosage de la PSA

Le dosage de la PSA (antigène spécifique prostatique) se fait sur une prise de sang. Cette substance, sécrétée par la prostate est présente naturellement à un taux très faible. Un taux élevé de PSA n'est pas spécifique d'une hypertrophie de la prostate mais spécifique d'un cancer de la prostate.
  • de 40 à 49 ans < 2,5ng/ml
  • de 50 à 59 ans < 3,5ng/ml
  • de 60 à 69 ans < 4,5ng/ml
  • de 70 à 79 ans < 6,5ng/ml

 

Le dosage de la PSA et de la PSA libre permettent de dépister un cancer de la prostate.

Exploration rénale

Un dosage de la créatininémie recherche une éventuelle insuffisance rénale.

Un ECBU ou une simple bandelette urinaire détermine la présence de sang dans les urines et/ou une infection urinaire.

         
 

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Comment traiter  l'hypertrophie de la prostate  ?

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En dehors des complications nécessitant un traitement chirurgical, il n'existe pas d'indications formelles à un traitement médicamenteux. L'abstention thérapeutique avec surveillance annuelle peut être proposée lorsque la gêne est légère ou considérée comme acceptable par le patient. 

Environ 25% des patients sont sous traitement et 15% bénéficient d'un traitement chirurgical.

En première intention, tous les traitements sont efficaces pour réduire les symptômes et améliorer le débit urinaire.
Le traitement est évalué au bout de 3 à 6 mois pour les alpha-bloquants et les extraits de plantes, et au bout de 6 à 12 mois pour les
inhibiteurs de la 5-alpha-réductase.

L'intérêt du traitement est d'éviter la rétention aigue d'urine (2,5% sous traitement contre 5% sans traitement).

En cas d'échec ou d'intolérance au traitement de première intention, le changement de classe thérapeutique est préconisé. Les associations de différents traitements sont possibles en cas d'échec d'une monothérapie (alpha bloquants/ inhibiteurs de la 5-alpha-réductase ou alpha bloquants/anticholinergiques)

Précaution d'emploi
  • Grossesse et allaitement. Par définition, ces médicaments n’ont aucune indication chez les femmes, mais les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase passant facilement dans le sperme, il est recommandé, par prudence, aux hommes prenant des médicaments de ce type d’utiliser des préservatifs si leur partenaire est enceinte, afin d’écarter un risque d’anomalies chez le fœtus mâle consécutif à un passage du médicament à travers la muqueuse vaginale. De plus, pour la même raison, un comprimé cassé ou écrasé de Chibro-Proscar® ne doit pas être manipulé par une femme enceinte; les comprimés entiers étant pelliculés peuvent être manipulés sans danger.
  • Insuffisance rénale ou hépatique. Prudence en cas d’administration d’un inhibiteurs de la 5-alpha-réductase chez un patient atteint d’une insuffisance hépatique légère à modérée.
  • Âge. Il faut augmenter progressivement les doses des alpha bloquants chez les sujets âgés. En revanche, il n’est pas nécessaire d’adapter, du seul fait de l’âge, la posologie des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, ni des médicaments à base d’extrait de plante.
Les molécules actives
Alpha bloquants:

Alfuzosine (Xatral®, Urion®), Térazosine (Dysalpha®, Hytrine®),  Doxazosine (Zoxan®), Prazosine (Minipress®)Tamsulosine (Josir®, Omix®),Silodosine (Silodyx®, Urorec®),

Ces molécules provoquent une relaxation du corps vésical et des fibres musculaires lisses intra prostatiques en bloquant les récepteurs adrénergiques alpha-1.

Posologie: En raison des effets indésirables des alphabloquants, il est recommandé d’augmenter progressivement leur posologie

Effets secondaires: Risque d'hypotension orthostatique (attention à l'association avec les antihypertenseurs surtout les antagonistes calciques et/ou les alpha-bloquants), des vertiges, plus rarement des palpitations, une tachycardie, une asthénie, sècheresse buccale, constipation, risques de nausées en début de traitement, possibilité de troubles de l'éjaculation (éjaculation rétrograde).

La tamsulosine et la silodosine agissent par blocage des récepteurs alpha-1 spécifiques de la prostate d'où un moindre risque d'effets secondaires vasculaires.

Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase: Finastéride (Chibroproscar®), Dutastéride (Avodart®) Ces médicaments inhibent la 5-alpha réductase, enzyme responsable de la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone (DHT), une hormone active qui stimule la multiplication des cellules prostatiques, d'où une réduction du volume de la prostate. L'effet clinique est d'autant plus net que la prostate est plus volumineuse initialement.

Effets secondaires: Gynécomastie. Des troubles de la libido et une impuissance sont fréquemment rapportés à la première année de traitement. Ces troubles sont réversibles à l'arrêt du traitement.

Il est indispensable pour toute femme enceinte d'éviter toute manipulation de ces comprimés du fait des effets endocriniens entrainant des anomalies des organes génitaux externes chez le fœtus mâle.

Anticholinergiques:

Toltérodine, Oxybutinine, Tropsium

Ils sont utilisés lorsque les symptômes irritatifs sont prédominants (pollakiurie, impériosité)
Extraits de plantes

Serenoa repens= palmier nain de Floride (Permixon®), Pygeum africanum = Prunier d'Afrique (Tadenan®)

Ils sont indiqués lorsque les troubles mictionnels sont modérés.
  • Permixon®: L'huile du palmier de Floride, riche en acides gras libres, triglycérides, hydrocarbures et phytostérols contenue dans les fruits possède une action inhibitrice non compétitive de la 5-alpha réductase (type 1 et 2), et une action inhibitrice de la formation des prostaglandines et de leucotriènes (action anti-inflammatoire), ainsi qu'une diminution de la formation de cellules prostatiques.

Précautions d'emploi: Ne pas associer le Permixon avec un traitement anticoagulant. Risque d'accidents hémorragiques chez les personnes qui prennent des médicaments anticoagulants (fluidifiant le sang) ou des plantes ayant ce type d’effet (ail, ginseng, éleuthérocoque, ginkgo, kava, fève tonka, etc.)

  • Tadenan®: action antiproliférative des cellules de la prostate, action anti-inflammatoire locale

A la différence des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, ces extraits de plante n'entrainent quasiment pas d'effets secondaires ni de dysfonctionnement sexuel.

Inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase = IPDE 5
 
(Cialis®)

Le tadalafil, Cialis®, a reçu de la FDA, selon une note du 6 octobre 2011, son autorisation de commercialisation aux USA dans l'indication hypertrophie bénigne de la prostate, lorsque les manifestations de cette dernière s'accompagnent d'une dysfonction érectile. Il est indiqué dans cette indication uniquement à la dose de 5 mg par jour. Il réduit les troubles urinaires liés à l'hypertrophie de la prostate et améliore la fonction érectile.

Contre indications:

Les 2 contre-indications signalées par la FDA à l'utilisation du tadalafil sont le traitement concomitant par dérivés nitrés ou par alpha-bloquants adrénergiques, en raison du risque d'hypotension.

Mise en garde:

Une note de la FDA de juin 2011 indique que les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase pourraient augmenter le risque de cancer de la prostate et qu'il faut avant de les prescrire bien s'assurer de l'absence de cancer de la prostate

Avant de prendre ce traitement, consultez notre fiche conseil : Médicaments, horaires alimentation

 

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Chirurgie de la prostate 

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Quand faut-il avoir recours à la chirurgie? La chirurgie n'intervient que lorsque le patient ne peut plus accepter la gêne liée à l'HPB ou souffre de complications (dilatation des reins obstructive, hématurie, lithiases urinaires, infections urinaires à répétition...) et en cas d'échec du traitement médicamenteux.
Les différentes techniques
  • La résection transurétrale consiste à raboter l'adénome (curetage) à l'aide d'un instrument endoscopique introduit dans l'urètre
  • L'incision transurétrale de la prostate vise à élargir l'urètre en cas d'hypertrophie légère.
  • La chirurgie ouverte est indiquée lorsque le volume de la prostate est important et consiste à retirer une partie de la glande.
Conseils après une intervention de la prostate Après l'intervention: prévenir toute constipation en optant pour  des règles hygiéno-diététiques adéquates. il est aussi nécessaire de boire abondamment afin de rétablir une bonne diurèse pour éviter la stagnation des urines.

Dans le mois suivant l'opération:

  • En cas d'hématurie (présence de sang dans les urines), qui peut être normale jusqu'à 2 à 4 semaines après l'intervention, il faut boire davantage et éventuellement contacter le chirurgien en l'absence d'amélioration.
  • Un besoin d'uriner plus urgent est fréquent
  • Éviter l'alcool et les épices.
  • Éviter les efforts importants : port de charges lourdes, jardinage. Éviter la pratique du vélo et de l'équitation pendant un mois suivant l'intervention.
  • Éviter tout rapport sexuel pendant le mois suivant l'intervention
  • Des mictions douloureuses peuvent persister jusqu'à 2 mois après l'intervention.
         
 

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Traitement physique de la prostate 

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Dans certains cas, on propose une alternative au traitement l'hypertrophie de la prostate peut être traitée par ondes radio de basse fréquence ou thermothérapie.
         
 

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Améliorer les troubles prostatiques par phytothérapie

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Certaines plantes ont une activité démontrée sur l'hypertrophie bénigne de la prostate.

C'est le cas du:

 

  • Palmier nain de Floride (Serenoa repens). Cette plante entre dans la composition d'un médicament (Permixon®), mais aussi dans la composition de compléments alimentaires: Normaprost®, Prostasecura®
  • Le prunier d'Afrique (Pygeum africanum). Cette plante entre dans la composition d'un médicament (Tadenan®), mais aussi dans la composition de compléments alimentaires: Normaprost®, Prostasecura®

 

Plus d'informations sur Traitement de l'hypertrophie de la prostate.

Huile de pépins de courge (Cucurbita pepo),
Androlistica®, Normaprost®, Prostasecura®...
Riche en acide linoléique, cucurbitine, vitamine E, phytostérols, l'huile de pépins de courge permet d'inhiber l'inflammation ou la croissance du tissu prostatique. L'huile de pépin de courge inhibe la fixation de la dihydrotestostérone sur des cultures cellulaires de cellules prostatiques.

 

Un ralentissement de la croissance du tissu prostatique a été mis en évidence dans un essai clinique l'associant à du Serenoa repens et de l'extrait de racine d'ortie.

Ortie (Urtica dioica) Ortie Arkogélules®, Prostasecura®... Ce sont les racines d'orties et non les feuilles (habituellement utilisées) qui sont utiles dans cette indication.

Riche en bêtasitostérols, l'ortie permet de freiner l'augmentation du volume de la prostate (action anti-aromatase; enzyme clé du métabolisme des stéroïdes intervenant dans la conversion de la testostérone), d'augmenter le flux urinaire et la force du jet, supprimant ainsi la désagréable sensation d'absence de vidange de la vessie.

Posologie: Racine d'ortie 120mg deux fois par jour

Avant de procéder à ce traitement, consulter attentivement notre fiche conseil : Phytothérapie

 

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Comment améliorer les troubles prostatiques par homéopathie ?

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  • Retard à la miction ou miction intermittente: Opium 9CH
  • Avec miction involontaire par la toux: Causticum 9CH
  • Miction impossible en présence de quelqu'un: Natrum muriaticum 9CH
  • Miction goutte à goutte: Cantharis 9CH
  • Faux besoins incessants: Mercurius solubilis 9CH en cas d'origine infectieuse, Staphysagria 9CH en cas d'origine nerveuse

 

Sucer 3 granules 3/jour ou toutes les heures en cas de troubles aigus

Hypertrophie bénigne de la prostate
  • Sabal serrulata composé : 10 gouttes 3/jour en attendant la consultation médicale.
  • Prostate D8. Prendre une ampoule en sublingual un jour sur 2 ou Prostate 7CH tous les soirs au coucher
Chirurgie de la prostate En prévention de l'intervention chirurgicale: Conium maculatum 5 CH, sucer 3 granules 3 fois par jour.
En post chirurgie, pour calmer les douleurs et accélérer la cicatrisation après chirurgie, surtout s'il y a eu curage ganglionnaire: Conium maculatum 7CH 3 granules 3 fois par jour ou une dose en 9 CH

Avant de prendre de l'homéopathie, consultez notre fiche conseil : Homéopathie

 

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Agir sur un adénome prostatique bénin par aromathérapie

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Il est possible d'ajouter au départ à cette formule pendant 4 à 5 jours;

Déposer ces gouttes dans une à deux cuillères à soupe d' huile végétale, (Huile végétale de calophylle de préférence). Mélanger bien le tout.

Masser le bas ventre et le bas du dos avec ce mélange matin et soir pendant 3 semaines. Faire une pause de 10 jours puis renouveler l'opération

 

Mise en garde sur l'huile essentielle de sarriette

L'huile essentielle de sarriette est dermocaustique, il ne faut pas l'utiliser pure, mais toujours la diluer dans une huile végétale dilution minimale 20%. A utiliser en cure courte

Avant de procéder à ce traitement, consulter attentivement notre fiche conseil : Aromathérapie

 

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Améliorer les troubles prostatiques par des compléments alimentaires

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Serenoa repens

Prostaril®, Prostasecura®

Le palmier de Floride aide à améliorer les signes prostatiques. Il est bien toléré et n'interfère pas avec les fonctions sexuelles. Prendre une capsule par jour dès les premiers signes au moment d'un repas en cure de 2 mois minimum. Le renouvèlement de la cure est possible
Lycopène
Granions® Lycopène Naturel
Le lycopène est transporté par les lipides du sang et s'accumule dans certains organes, notamment dans la prostate. Le Lycopène est un excellent anti oxydant, qui permet de neutraliser, en partie, les espèces hautement réactives susceptibles d'endommager l'ADN.

Avant de procéder à ce traitement, consulter attentivement notre fiche conseil : Compléments alimentaires

 

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Quand faut-il consulter un médecin?

Surveiller les signes suivants

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© Tibor Varga | Dreamstime.com
  • Dès les premiers troubles urinaires, mêmes minimes (augmentation de la fréquence des mictions, mictions nocturnes de plus en plus fréquentes, besoins impérieux d'uriner, nécessité de forcer pour uriner, réduction de la force du jet, présence de sang dans les urines, incontinence urinaire), une consultation est nécessaire afin de faire le diagnostic différentiel avec le cancer de la prostate.
  • Même s'il s'agit d'un simple adénome supportable sans traitement, il est nécessaire de faire une visite de contrôle annuelle.
  • En cas d'hématurie persistante (plus de 4 semaines) après une chirurgie de la prostate, consultez votre chirurgien.
  • En cas de mictions douloureuses persistant plus de 2 mois après l'intervention.
  • 4 à 6 semaines après une intervention chirurgicale de la prostate, une consultation avec votre chirurgien est nécessaire.

Dans ces cas, une consultation médicale s'impose

         
 

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Voies de recherche sur le cancer de la prostate

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Toxine botulique La toxine botulique est une neurotoxine produite par une bactérie: Clostridium botulinum. Cette toxine a la propriété de paralyser les muscles en bloquant les synapses neuromusculaires sans les détruire.
Des essais étudiant l'injection de toxine botulique au niveau du muscle prostatique semble améliorer les patients (baisse des symptômes et même baisse du volume de la prostate).
Seconde génération d’antiandrogènes (MDV3100 et RD12)
Les hormones masculines (androgènes) – testostérone et dihydrotestostérone – stimulent la croissance du cancer de la prostate. En effet, lorsque la testostérone se lie à son récepteur naturel, le récepteur androgène se déplace dans le noyau (translocation nucléaire), se lie à l’ADN et stimule la croissance de la cellule cancéreuse. Le stade métastatique du cancer est donc le plus souvent traité par des médicaments "antiandrogènes".

Cependant, les antiandrogènes de première génération ne permettent de freiner la prolifération cellulaire que momentanément et la plupart des patients progressent finalement vers une forme hormonorésistante (« résistante à la castration » ainsi nommée par les Anglo-Saxons). Cette résistance est corrélée par une augmentation de l’expression du récepteur androgène (RA) sur les cellules. Lorsque l’expression de RA dépasse un certain niveau, les antiandrogènes de première génération non seulement ne suppriment plus le cancer, mais stimulent même sa croissance.

Une seconde génération d’antiandrogènes (MDV3100 et RD12), pouvant bloquer les récepteurs androgène (RA) même si leur expression est très élevée est en phase d'expérimentation dans un essai de phases I/II*.Les études précliniques ont montré que MDV3100 et RD12 :

  • se lient au RA avec une plus grande affinité que le bicalutamide;
  • réduisent la translocation nucléaire et bloquent la fixation de l’ADN au RA, une étape non affectée par le bicalutamide;
  • peuvent être administrées par voie orale et induisent chez la souris une régression du cancer de la prostate hormonorésistnt.

Les chercheurs pensent que MDV3100 et RD12 induisent un changement de conformation dans le RA qui est distinct de celui induit par le bicalutamide.

Récemment, la FDA américaine a donné son feu vert pour commencer un essai de phase III du MDV3100 chez 1 200 patients ayant un cancer de la prostate hormonorésistant, ayant également essuyé un échec avec la chimiothérapie par le docétaxel. Cette étude multinationale, randomisée en double insu contre placebo, évaluera l’effet sur la survie.

*« Science » en ligne, Tran, Sawyers, Jung et coll

         
 

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Index juridique

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