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Fiche conseil: Anti-thrombotiques

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rédigé par AS Delepoulle

(Dr en pharmacie).

Dernière mise à jour le : 21/01/2014

 
   
   
 

La maladie thromboembolique veineuse

Antithrombotiques

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La maladie thromboembolique veineuse est un problème majeur de santé publique. Les évènements thrombotiques sont extrêmement fréquents et l'embolie pulmonaire est la 3ème cause de mortalité cardiovasculaire dans le monde, après l'infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

 

L'embolie pulmonaire est une complication gravissime des thromboses veineuses profondes (TVP).

 

L'incidence de la TVP augmente avec l'âge pour dépasser 1% au delà de 75 ans.

Le saviez-vous?

Chaque année en Europe, la maladie thromboembolique veineuse tue plus de un demi million de personnes.
 
 

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Comment une thrombose se forme-t-elle?

Antithrombotiques

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Trois facteurs jouent un rôle essentiel dans la genèse d'une thrombose veineuse:

  • Une stase veineuse (immobilisation, alitement de plus de 3 jours)
  • Des lésions vasculaires (traumatismes, chirurgie)
  • Etat d'hypercoagulabilité constitutionnelle (déficit en Protéine C, Antithrombine, Protéine S, anomalies du fibrinogène) ou acquis (cancers...)

 


Comment savoir si l'on a une thrombose?

Une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs doit être évoquée devant des symptômes, surtout unilatéraux, comme une douleur spontanée (plante du pied, talon, mollet, cuisse), parfois à type de crampes, un œdème, une chaleur locale, une dilatation veineuse superficielle. Une fièvre modérée (vers 38°C) peut être présente.
Les signes évocateurs d'une embolie pulmonaire sont également divers, inconstants et peu spécifiques. Il s'agit d'une dyspnée (isolée dans 25% des cas), une douleur brutale au niveau de la plèvre, une accélération du rythme respiratoire (plus de 20 par minute), des râles bronchiques, une toux, une cyanose, des sueurs.

Comment fait-on le diagnostic de thrombose?

  • Réalisation systématique d'un écho-Doppler veineux bilatéral des membres inférieurs dans les 24 heures en cas de suspicion de TVP.
  • Réalisation d'une radiographie pulmonaire, gaz du sang artériel, scintigraphie pulmonaire de ventilation, dosage des D-dimères (produit de dégradation de la fibrine), angioscanner pulmonaire...

Comment se passe l'agrégation plaquettaire?

A l'état normal les plaquettes circulent librement dans la circulation sanguine sans adhérer à l'endothélium vasculaire sain.

En cas de lésion vasculaire, la mise à nu du sous-endothélium fait libérer le facteur Von Willebrand qui se colle au sous-endothélium. les plaquettes se collent à la lésion via ce facteur. L'acide arachidonique des membranes plaquettaires est alors mobilisé pour la synthèse de la thromboxane A2 (vasoconstrictrice et proagrégante plaquettaire). L'adhésion des plaquettes entre elles est orchestrée par les glycoprotéines plaquettaires spécifiques:

  • Le complexe Gp Ib-IX-V fixe le facteur Von Willebrand
  • Le complexe GP Ia-IIa fixe le collagène
  • Le complexe Gp IIb-IIIa se lie au fibrinogène: c'est le complexe majeur de l'agrégation plaquettaire.

 
 

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Les anti thrombotiques

Antithrombotiques

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Les anti thrombotiques sont représentés par 2 classes de médicaments:

 

Les antiagrégants plaquettaires sont préférentiellement utilisés en prévention de la thrombose artérielle et les anti coagulants dans celle des thromboses veineuses (traitement et prévention des récidives).

Antiagrégants et anti coagulants peuvent éventuellement être associés.

La prise en charge thérapeutique comprend actuellement une héparine de bas poids moléculaire à une dose adaptée au poids, sous surveillance de la numération des plaquettes, associée à une compression veineuse. Un relai par anti vitamine K peut être commencé la 24ème heure, avec un chevauchement minimal de 5 jours; l'arrêt de l'héparine est réalisé quand l'INR est compris entre 2 et 3.

 

 

Le risque iatrogène le plus important des anti thrombotiques est représenté par le risque hémorragique. Les héparines exposent à un risque de thrombopénie, en général d'autant plus à redouter qu'elle est tardive.

 

 

Si l'évolution de l'épisode aigu est favorable dans la majorité des cas, il faut maintenir une anti coagulation efficace durant plusieurs mois (6 mois par exemple) fonction de l'existence de circonstances favorisantes (cancer actif) et sur des visites de contrôle.

La compression veineuse est utile en cas de traitement anticoagulant car elle permet une augmentation de la vitesse circulatoire, réduit l'extension du caillot, de l'œdème et aurait une action fibrinolytique!

L'efficacité de la compression veineuse est d'autant plus marquée si elle est associée à la marche
Recommandations de la haute autorité de santé (HAS)
En prévention primaire, une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j) est recommandée lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé.

En prévention secondaire, l’inhibition plaquettaire est recommandée :

  • en monothérapie par 75-325 mg/j d’aspirine (clopidogrel en cas de contre-indication à l’aspirine) après AVC ou AIT ou en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’AOMI symptomatique ;
  • en bithérapie (aspirine 75-160 mg/j + clopidogrel), après infarctus du myocarde (avec ou sans pose de stent) ou pose d’un stent hors contexte d’IDM ;
  • en bithérapie aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor dans les suites d’un syndrome coronarien aigu.

Les nouveaux anti thrombotiques

Actifs par voie orale (antithrombine directe et anti-Xa), ce sont des produits agissant rapidement, plus simples d'emploi et au moins aussi efficaces que les héparines de bas poids moléculaire de référence.

 

Recommandations en cas de chirurgie

Sous réserve de l’analyse bénéfice/risque,

 

 

Il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant, dans les situations suivantes: cataracte ; chirurgie cardiaque ; chirurgie dentaire ; chirurgie dermatologique ; chirurgie orthopédique ; chirurgie vasculaire.

 

Il est recommandé d'arrêter le traitement antiagrégant dans les chirurgies suivantes : amygdalectomie ; chirurgie urologique ; glaucome ; neurochirurgie.

 

En cas de nécessité de chirurgie pour un patient porteur d’un stent, lorsque celle-ci peut être différée, il conviendra de fixer une date opératoire au moins 4 semaines après la pose du stent en cas de stent nu, et d’au moins 6 mois en cas de stent actif, délai permettant d’interrompre la double inhibition plaquettaire. Si, néanmoins, une intervention urgente est requise, elle est le plus souvent réalisée sous bithérapie.

 
 

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Antiagrégants plaquettaires

Antithrombotiques

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Les antiagrégants plaquettaires sont utilisés par voie orale, à moyen ou au long cours, en prévention secondaire chez les patients ayant eu une maladie athérothrombotique, en prévention primaire chez les patients à haut risque (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète), ainsi que certains syndromes myeloprolifératifs, comme la maladie de Vaquez ou la thrombocytémie essentielle.

Les antiagrégants plaquettaires ou AAP

 

DCI

Nom commerciaux

Posologie standard en mg/j (dose de charge exclue)

Inhibiteurs de la COX-1 = cyclo-oxygénase plaquettaire = Inhibition de la synthèse de la thromboxane A2

Irréversible Acétylsalicylate de lysine Kardégic® 75, 160, 300mg

75 à 325

Acide acétylsalicylique* Aspirine®  Upsa 325mg, Aspirine Protect 300mg
Réversible Flurbiprofène Cébutid 50

100 en 2 prises

Inhibiteurs de la voie de l'ADP

Inhibiteur de la recapture de l'ADP Dipyridamole* Cléridium® 150mg, Persantine® 75mg

300 en 2 prises (à dose progressive)

Antagonistes des récepteurs P2Y12 de l'ADP = Thiénopyridines Clopidogrel Plavix® 75mg

75

Ticlopidine Ticlid® 250mg

500 en 2 prises au cours des repas

Prasugrel Efient® 10mg

10

Ticagrélor Brilique® 90mg 90 mg 2 fois par jour

Antagonistes des récepteurs GP IIb-IIIa (réservé au milieu hospitalier)

* Associés dans Asasantine LP 1 gel matin et soir

 

Dans certaines indications (syndrome coronarien aigu, angioplastie, pose d'un stent), on peut avoir recours à une association d'antiagrégants de mécanismes complémentaires, comme l'aspirine et le clopidogrel.

Aspirine ou acide acétylsalicylique (Kargégic®, Aspegic®) L'Aspirine à faible dose inhibe irréversiblement la cyclo-oxygénase plaquettaire entraînant une suppression de la synthèse de la thromboxane A2.

Contre-indications absolues: ulcère gastroduodénal en évolution, hypersensibilité aux salicylés, toute maladie hémorragique, traitement par le méthotrexate> 15mg/semaine.

Clopidogrel (Plavix®) Le Clopidogrel est un antiagrégant plaquettaire appartenant à la classe des thiénopyridines. C'est un antagoniste irréversible des récepteurs plaquettaires de l'ADP. Le complexe GP IIb-IIIa reste inactif et le clopidogrel s'oppose donc à l'agrégation plaquettaire

 

On observe chez certains patients (9 à 13%) une résistance au clopidogrel. Elle est probablement liée à son métabolisme complexe qui transforme la drogue en 85 % de métabolites inactifs.

Interaction médicamenteuse avec les inhibiteurs de la pompe à protons dont l'association doit être évitée, sauf en cas de nécessité absolue (diminution de l'efficacité du clopidogrel)

Cyclopentyl-triazolo-pyrimidines:
Prasugrel
(Efient®)
Ticagrélor (Brilique®)
Ces molécules sont des thiénopyridines (comme le clopidogrel et la ticlopidine). Elles possèdent donc le même mécanisme d'action que le Plavix®. Comparé au clopidogrel, avec ces molécules, le pic sanguin est obtenu rapidement et le taux sanguin est stable. Ces propriétés induisent une inhibition plaquettaire précoce, élevée et homogène.

 

Indication: réservé aux patients nécessitant une intervention coronaire percutanée primaire ou retardée ou en association avec l'acide acétylsalicylique chez les patients ayant un syndrome coronaire aigu (angor instable, infarctus du myocarde...)

Précautions d'emploi: avaler le comprimé toujours au même moment de la journée. Ne pas couper ni écraser le comprimé.

Effets indésirables: saignements plus fréquents qu'avec le clopidogrel, augmentés par la coprescription d'anticoagulants, d'AINS...

Contre indications: Hypersensibilité à l'un des constituants, saignements pathologiques, antécédents d'hémorragie intra-crânienne, association prasugrel, ticagrélor

Flurbiprofène (Cebutid®) Le Flurbiprofène est un AINS inhibant la synthèse des prostaglandines et des fonctions plaquettaires. Il est prescrit plus rarement dans la prévention secondaire des suites d'infarctus du myocarde. Son action antiagrégante est réversible en 24 heures.
Dipyridamole (Cléridium®, Persantine®) Le Dipyridamole  est indiqué dans la prévention d'accidents thromboemboliques chez les patients porteurs de prothèse valvulaire. Le dipyridamole inhiberait directement l'agrégation plaquettaire en bloquant les phosphodiestérases cycliques, sans modification du temps de saignement (aucun effet sur la cyclo-oxygénase plaquettaire). Il possède en plus des propriétés vasodilatatrices coronariennes.

Effets indésirables surtout en début de traitement: nausées, vomissements, maux de tête, vertiges.

Cilostazol (Plétal®) Cette molécule est très rarement prescrite (claudication intermittente). Elle entraine une inhibition réversible de l'agrégation plaquettaire durant 12 heures.
Ticlopidine (Ticlid®) La Ticlopidine a largement supplantée aujourd'hui par le clopidogrel. Elle inhibe la liaison ADP-dépendante du fibrinogène à la membrane plaquettaire.
Voie parentérale abciximab (Réopro®), eptifibatide (Intégrilin®), tirofiban (Agrastat®). Ils sont dotés d'un puissant effet anti thrombotiques et réservés à l'usage hospitalier dans des indications très spécifiques (phases aigues des syndromes ischémiques artériels, angioplastie, pose de stent). Ce sont des antagonistes de la glycoprotéine de la membrane plaquettaire IIb/IIIa. Le retour à la coagulation normale a lieu entre 6 à 12 heures

Consultez notre fiche conseil : Médicaments, horaires alimentation

 

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Anticoagulants

Antithrombotiques

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Les anticoagulants sont plus efficaces que les antiagrégants plaquettaires sur la thrombose veineuse (75 à 90% contre 30% pour les antiagrégants plaquettaires). Cependant, les antiagrégants peuvent être utilisés en cas de contre indication formelle aux anticoagulants

Les différentes familles d'anticoagulants

Inhibiteurs indirects de la thrombine
  • Héparines non fragmentées: préférées chez le patient âgé ou en cas d'insuffisance rénale: 80UI/kg/jour en dose de charge, puis 18UI/kg/jour à débit continu.
  • Héparines de bas poids moléculaire: Enoxaparine (Lovenox®), daltéparine (Fragmine®), Tinzaparine (Innohep®)

    Inhibiteurs indirects de la thrombine et du facteur Xa en activant d'un facteur 1000 environ l'antithrombine III

     

    Posologie:

    Les héparines sont employées dans la prévention et le traitement des accidents thromboemboliques veineux et artériels.

    Traitement préventif: 2OOOUI/jour (risque moyen) 4000UI/jour (risque élevé). Traitement curatif 100UI/kgX2/24h puis selon l'activité anti-Xa.

    Contre indications:

    Les héparines de bas poids moléculaire sont contre-indiquées en cas d'insuffisance rénale sévère. Le risque de thrombopénie est précoce et survient le plus souvent avant le 5è jour. Elle est souvent bénigne ou modérée et ne nécessite pas l'arrêt du traitement. En revanche, une thrombopénie tardive (au delà de 5 jours de traitement) est souvent profonde et sévère, imposant l'arrêt de l'héparinothérapie.

Surveillance biologique des héparines standard

Temps de céphaline activée ou TCA, mesure de l'activité anti-IIa ou anti-Xa

Surveillance biologique des HBPM

Mesure de l'activité anti-Xa

Dans les 2 cas

Surveiller régulièrement le chiffre des plaquettes (risque de thrombopénie)

Inhibiteurs directs de la thrombine

Voie parentérale: Lépirudine (REFLUDAN®); Désirudine (REVASC®)  Bivalirudine (ANGIOX®)

Voie orale = nouveaux anticoagulants ou NACO dabigatran (PRADAXA®)

Inhibiteurs directs, compétitifs et réversibles de la thrombine

La seule indication des inhibiteurs directs de la thrombine concerne la prévention primaire des évènements thromboemboliques veineux chez l'adulte ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou.

Précautions d'emploi: ne pas ouvrir les gélules de dabigatran, risque d'augmenter le risque de saignement.

 

Contre-indication: présence de saignements évolutifs cliniquement significatifs, altération de l'hémostase et insuffisance rénale sévère. Interactions avec la ciclosporine, l'itraconazole, le kétoconazole et le tacrolimus; interaction avec les inducteurs et les inhibiteurs de la P-glycoprotéine, en particulier la quinidine qui en font une association contre indiquée.

Son intérêt par rapport au Lovenox®: prise orale (pas d'injection) et absence de suivi biologique spécifique.

Prudence avec ces molécules



Il n'existe pas d'antidote de ces médicaments pour le moment!
Anti-Xa

Voie parentérale: fondaparinux (Arixtra®)

Voie orale = nouveaux anticoagulants ou NACO rivaroxaban (Xarelto®) , apixaban (Eliquis®)

Indication du dabigatran et du rivaroxaban: prévention primaire des évènements thromboemboliques veineux chez l'adulte ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. 10mg par jour en une prise mono quotidienne indifférente par rapport aux repas.

Large fenêtre thérapeutique, forte biodisponibilité et demi-vie courte. Pas d'adaptation de posologie chez l'insuffisant rénal.

 

Précautions d'emploi: prudence avec les médicaments modifiant l'hémostase (AINS, aspirine) et avec les inducteurs du CYP3A4. Prendre de préférence les comprimés de rivaroxaban loin des repas, indifféremment pour l'apixaban.

En cas d'oubli, prendre le comprimé oublié immédiatement et poursuivre son traitement quotidien normalement, mais ne pas doubler la dose pour compenser le comprimé oublié

On peut vérifier l'activité du traitement en dosant l'activité antiXa.

Prudence avec ces molécules



Il n'existe pas d'antidote de ces médicaments pour le moment!
Anti vitamine K
Acenocoumarol (Sintrom®, Mini-Sintrom), Fluindione (Préviscan®), warfarine (Coumadine®)

Les AVK agissent au niveau du foie en bloquant la synthèse de certains facteurs de coagulation. L'effet des AVK apparait après 24 heures et persiste plusieurs jours après l'arrêt du traitement = antivitamine K d'action différée.


Ils dépriment la synthèse de plusieurs facteurs pro coagulants: II, VII, IX, X

 

Indications:

Les anti vitamines K sont utilisées dans la prévention des complications thromboemboliques liées à certaines cardiopathies emboligènes comme la fibrillation auriculaire, l'infarctus du myocarde, les valvulopathies, la prévention des récidives d'infarctus du myocarde en cas d'intolérance à l'aspirine et en relais d'une héparine dans celle des thromboses veineuses en chirurgie orthopédique.

Posologie:

une prise par jour, de préférence le soir pour Préviscan® afin de pouvoir modifier la posologie dès que les résultats de la prise de sang effectuée le matin même seront connus.

Pour l'acénocoumarol: 1/2 cp matin et soir.

La posologie est adaptée en fonction des résultats de l'INR

En cas de relais Héparine-AVK, on stoppe l'héparine quand l'INR a atteint sa valeur attendue pendant deux jours consécutifs

Surveillance:

Leur utilisation nécessite un suivi biologique régulier (dosage de l'INR). Attention aussi aux interférences avec l'alimentation (les aliments riches en vitamine K diminuent leur efficacité).

Effets indésirables:

Manifestations immunoallergiques, diarrhée, alopécie, nécrose cutanée, etc...

Surdosage:

Les signes évoquant un surdosage sont: saignements de nez, des gencives lors du brossage des dents, règles anormalement abondantes, hématomes fréquents. Pâleur, fatigue inexpliquée, soif intense, nausées, vomissements...

Devant ces signes, faire pratiquer en urgence un dosage d'INR

 
La classe des AVK représente la première cause d'hospitalisation pour effets indésirables.
Le principal risque est l'hémorragie

Contre indications des anticoagulants

© Teros | Dreamstime.com
  • Grossesse et allaitement: voir rubrique plus loin
  • Les anticoagulants ne doivent pas être utilisés en cas de saignements évolutifs cliniquement significatifs et avec une grande prudence en cas de lésions organiques susceptibles de saigner.
  • le dabigatran est contre indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère.
  • le dabibatran et le rivaroxaban sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique grave associés à un risque de saignement significatif.

Effets indésirables des anticoagulants

Risque hémorragique ou anémique => surveillance étroite pendant toute la durée du traitement. Toute hémorragie doit faire rechercher un éventuel surdosage et doit inciter à consulter immédiatement (saignement de nez, des gencives ou hémorragie conjonctivale oculaire, présence de sang dans les urines, règles anormalement abondantes, présence de sang rouge dans les selles ou selles noires, vomissements ou crachats sanglants, saignements qui ne s'arrêtent pas). Certains saignements passent inaperçus et se manifestent par une fatigue inhabituelle, un essoufflement anormal, une pâleur inhabituelle, mal de tête ne cédant pas au traitement, malaise inexpliqué.

  • Surveillance de l'INR pour les patients sous anti vitamine K
  • Surveillance des plaquettes pour les patients sous héparine. Le risque de thrombopénie est diminué avec les héparines de bas poids moléculaire.

 

Thrombopénies induite par les héparines

Précoce ou de type I Fréquentes, bénignes et d'intensité modérée (baisse <30% du taux des plaquettes), régressant malgré la poursuite des administrations
Tardive (immunologique) ou de type II Typiquement entre le 5e et le 8ejour, d'origine immunologique, dite de type II, d'intensité beaucoup plus importante (supérieure à 40%), associée à une activation plaquettaire et de la coagulation. Il y a un risque élevé de thromboses artérielles, cérébrales, coronaires, des membres inférieurs ou veineuses.

  • Le clopidogrel peut entrainer des diarrhées, des douleurs abdominales, une dyspepsie ou encore des rash cutanés.

Interactions médicamenteuses avec les anticoagulants

 
  • L'association d'un anticoagulant ou d'un antiagrégant plaquettaire avec les AINS et/ou l'aspirine (à dose anti-inflammatoire) majore le risque de saignement digestif.

 

  • Une association d'anticoagulants majore le risque hémorragique

 

 

 

  • L'association du dabigatran n'est pas recommandée avec les héparines (fractionnées ou non), fondaparinux, anti vitamines K et antiagrégants plaquettaires. Les médicaments interférant avec la P-glycoprotéine (transporteur d'efflux dont le dabigatran est un substrat), qu'il s'agisse d'ihnibiteurs (vérapamil, clarithromycine, quinidine...) ou d'inducteurs (rifampicine, millepertuis...)

 

  • Attention avec le rivaroxaban et les médicaments interférant avec la P glycoprotéine ou le cytochrome CYP3A4

 

Contre indications absolues

Aspirine, AINS pyrazolés (phénylbutazone), miconazole (voie générale ou gel buccal), millepertuis.

© Martin Allinger | Dreamstime.com

Ne prenez jamais d'autre médicament que ceux qui vous ont été prescrits par votre médecin ou ceux conseillés par votre pharmacien.

Si vous devez prendre un nouveau traitement, il est conseillé de faire contrôler son INR 3 à 4 jours après l'initiation, modification ou arrêt d'un médicament afin de réajuster si besoin la dose de l'AVK

Anti thrombotiques et insuffisance rénale

 

Les héparines de bas poids moléculaire, ainsi que le fondaparinux sont contre indiquées en cas d'insuffisance rénale sévère pour leurs indications curatives.

L'anticoagulant de choix reste l'héparine non fractionnée

Il faut adapter les posologies du dabigatran et du rivaroxaban en fonction de l'insuffisance rénale

 

Consultez notre fiche conseil : Médicaments, horaires alimentation

 

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Conseils sur les anticoagulants

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Conseils généraux
  • Respecter la dose prescrite et les heures de prise
  • Faites pratiquer régulièrement vos examens de laboratoire (INR). Connaitre son INR cible, téléphoner à votre médecin si votre INR n'est plus dans la zone cible.
  • Signaler que vous prenez des anticoagulants à tout professionnel de santé que vous consultez (médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, ophtalmo, sage femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien...)
  • Portez toujours sur vous la carte mentionnant que vous prenez un traitement par AVK. Cette carte figure à la fin du carnet de suivi AVK
Reconnaitre les signes de surdosage en AVK

Le surdosage en AVK peut se manifester par:

  • des petits saignements (saignement des gencives, saignements de nez, hémorragies conjonctivales, règles exceptionnellement abondantes, hématomes...)
  • signes plus inquiétants: sang dans les urines, sang dans les selles (selles noires et nauséabondes), crachats sanglants, vomissements de sang, saignements persistants
  • signes trompeurs: fatigue, essoufflement, pâleur, maux de tête ne cédant pas au traitement antalgique habituel
Attention dans tous ces cas, vous devez impérativement en avertir votre médecin
Que faire en cas d'oubli d'AVK? Tout dépend su moment où l'on s'en rend compte.
Si l'on s'en aperçoit dans les 8 heures, il est possible de prendre la dose oubliée
Si cela fait plus de 8 heures, ne pas rattraper la dose
Anticoagulants et régime Il est recommandé, en traitement par les AVK (Antivitamine K: Previscan®, Sintron®) de ne pas manger plus d'une portion de légumes verts par jour, ainsi que de na pas modifier soudainement ses habitudes alimentaires, en cessant ou en augmentant toute consommation.

 

Ce n'est qu'en cas d'anti coagulation chroniquement mal équilibrée qu'il convient de faire une enquête alimentaire détaillée pour préciser les écarts à éviter, notamment la consommation excessive d'aliments ayant une teneur particulièrement élevée en vitamine K.

 

Méfiez-vous des tisanes et des compléments alimentaires pouvant contenir du millepertuis

Teneur en Vitamine K1 dans les aliments

100-1000 μg/100g

10-100 μg/100g

  • Brocoli
  • Chou vert
  • Laitue
  • Cresson
  • Persil
  • Huile de soja
  • Épinard
  • Chou de Bruxelles
  • Haricot vert
  • fève
  • Chou rouge
  • Chou fleur
  • Concombre
  • Reine Claude
  • Poireau
  • Margarine
  • Huile d'olive
  • Pois
Interactions médicamenteuses avec les AVK Les interactions médicamenteuses avec les AVK sont nombreuses et donc l'INR peut se modifier très rapidement.

En règle générale: Ne prenez jamais d'autre médicament que ceux qui vous ont été prescrits par votre médecin ou ceux conseillés par votre pharmacien.

Si vous devez prendre un nouveau traitement, il est conseillé de faire contrôler son INR 3 à 4 jours après l'initiation, modification ou arrêt d'un médicament afin de réajuster si besoin la dose de l'AVK
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Carnet de suivi
Quand faut-il arrêter son traitement anticoagulant?

Certaines interventions chirurgicales peuvent nécessiter l'interruption du traitement par les AVK, et de le remplacer par un autre traitement anticoagulant en raison du risque hémorragique.

 

  • Si le risque hémorragique est faible: gestes dentaires, ophtalmologiques, fibroscopiques, orthopédiques simples, chirurgie du cœur et des vaisseaux. Le risque hémorragique est considéré comme inférieur au risque thrombotique; le traitement anticoagulant n'est pas interrompu sauf si le risque thrombotique est mineur.

 

  • Si le risque hémorragique est important: intervention ORL (amygdales, face, cou), gestes de gastroendoscopie lourds, prothèse de hanche, neurochirurgie, interventions urologiques... il est alors recommandé d'interrompre le traitement anti thrombotique depuis au moins 5 jours (pour restaurer environ le moitié de l'activité plaquettaire) avec reprise immédiatement au décours
L'arrêt des anticoagulants plaquettaires doit être discuté au cas par cas entre chirurgien, anesthésiste et cardiologue.
Relai AVK et nouveaux anticoagulants (Naco) Relai AVK vers Naco: arrêter l'AVK, puis réintroduire le Naco quand l'INR devient inférieur à 2 pour le dabigatran et apixaban et en dessous de 3 pour rivaroxaban

Relai Naco vers AVK: introduire l'AVK à la posologie initiale standard avant l'arrêt de l'anticoagulant qui est fonction de la clairance de la créatinine et de l'INR
 
 

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Surveillance biologique du traitement anticoagulant

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La surveillance biologique du traitement anticoagulant repose essentiellement sur 2 examens:

  • l'INR pour les personnes sous traitement anticoagulant
  • l'activité anti XA pour les personnes sous anti thrombotiques comme l'héparine

INR

L'efficacité et la prévention de l'intoxication par les AVK se fait par le dosage de l'INR ("international normalized ratio"). L'INR mesure, sous certaines conditions, le temps de coagulation d'un patient et le compare à celui d'un sujet qui ne reçoit pas d'AVK.

 

Chez un sujet non traité, L'INR est égal à 1

 

Rythme des dosages

 

L'INR doit être dosé au minimum 2 fois par semaine au début (de préférence à la suite de la 2ème prise), puis une fois par semaine durant le premier mois, et enfin une fois par mois quand il est stable et à chaque fois qu'il y a une modification de traitement: ajout, suppression, modification de posologie de tout médicament associé.

 

J'achète Coaguchek XS sur ma Pharmacie en ligne L'INR se mesure sur une prise de sang par un laboratoire d'analyses médicales. Il est recommandé si possible de le faire doser par le même laboratoire

Il existe aujourd'hui des appareils d'auto surveillance de l'INR:
COAGUCHEK® permettant un autocontrôle de la coagulation à domicile

L'INR normal d'un patient sous AVK doit être situé entre 2 et 3.

 

Risque d'hémorragie si INR >5 (dose trop forte d'AVK)

 

Risque de thrombose si INR <2 (dose d'AVK insuffisante)


Noter sur votre
carnet d'auto-surveillance les résultats de votre INR

 

 

INR mesuré

Mesures correctrices en fonction de l'INR*
  INR cible 2,5 (fenêtre 2-3)

INR cible >3 (fenêtre 2,5-3,5 ou 3-4,5)

INR <4

  • pas de saut de prise
  • pas d'apport de vitamine K
 

4 ≤ INR < 6

  • Saut de prise
  • pas d'apport de vitamine K
  • pas de saut de prise
  • pas d'apport de vitamine K

6 ≤ INR < 10

  • Arrêt du traitement par AVK
  • 1 à 2mg de vitamine K par voie orale (1/2 ) 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
  • Saut de prise
  • Un avis spécialisé (cardiologue) est recommandé en cas de prothèse valvulaire pour discuter d'un traitement éventuel par 1 à 2mg de vitamine K par voie orale (1/2 ) 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

INR ≥ 10

  • Arrêt du traitement par AVK
  • Prendre 5mg de vitamine K par voie orale (1/2 ) 1 ampoule buvable forme adulte)
Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandée
* Effectuées par le médecin en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible. La posologie de l'anticoagulant est adaptée a cas par cas (source: recommandations HAS 2008

 

Activité anti-Xa

La mesure de l’activité anti-Xa consiste à mesurer la capacité des médicaments anticoagulants possédant une activité anti-Xa à inhiber le facteur Xa et, par suite, la coagulation.

L’activité anti-Xa est utilisée lors des traitements antithrombotiques mettant en jeu des médicaments possédant une activité anti-Xa spécifique (comme c’est le cas par exemple pour le fondaparinux et les héparines de bas poids moléculaire).

La mesure de l’activité anti-Xa n’est en général pas recommandée en prophylaxie et est réservée à certaines circonstances cliniques (patient insuffisant rénal, sujet âgé, femme enceinte, sujet de poids écarté des normes).

 
 

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© Elena Yakusheva | Dreamstime.com Anti thrombotiques et grossesse

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Femmes recevant des AVK au long cours et désirant une grossesse


Selon les recommandations de l' American College of Chest Physicians, il est conseillé aux femmes nécessitant un traitement
AVK au long cours et qui envisagent une grossesse, de réaliser fréquemment des tests de grossesse et de remplacer leur AVK par une héparine non fractionnée ou une héparine de bas poids moléculaire en cas de grossesse!*

*Antithrombotic therapy for venous thromboembolism - considering the report of the 7th conference of The American College of Chest Physicians

Traitement de la maladie thromboembolique veineuse pendant la grossesse L'héparine non fractionnée ne traverse pas la placenta. Les recommandations internationales autorisent l'emploi de l'héparine de bas poids moléculaire.
  • Par précaution, il est conseillé d'éviter l'enoxaparine à dose préventive pendant le premier trimestre de la grossesse.
  • L'usage des antivitamines K (faible risque malformatif) doit être réservé dans les cas où les héparines ne peuvent pas être utilisées (1er trimestre et les 15 jours qui précèdent l'accouchement). Ils sont déconseillés en cas d'allaitement.
  • Le dabigatran, le clopidogrel et le rivaroxaban sont contre indiqués en cas de grossesse ou d'allaitement.
  • L'aspirine peut être utilisée, en évitant évitant si possible le début de grossesse, notamment dans la prévention des thromboses de la circulation urétroplacentaire (syndrome des antiphospholipides)
 
 

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Voir aussi, liens utiles

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© Vladyslav Starozhylov | Dreamstime.com Recommandation de l'AFSAPS sur l'usage des anti vitamine K
 
 

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Anti thrombotiques et compléments alimentaires

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Pilules d'huile de poisson par Petr Kratochvil
Compléments alimentaires à éviter en cas de traitement anticoagulant

Les compléments alimentaires contenant du millepertuis sont contre indiqués en cas de traitement anticoagulant.
Les personnes sous
anticoagulants doivent aussi éviter de prendre des
compléments alimentaires ayant une action fluidifiante comme:

les polycosanols, la coenzyme Q10, des flavonoïdes ou des compléments à base d’ail, des
Oméga 3 ou des oméga-9, la papaïne, l'huile du palmier de floride (Permixon®), le curcuma... en raison du risque hémorragique augmenté.

Avant de procéder à ce traitement, consulter attentivement notre fiche conseil : Compléments alimentaires

 

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Anti thrombotiques et phytothérapie

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Plantes pro-coagulantes

Ortie (Urtica dioïca)

 


L'
Ortie renferme de la vitamine K. En cas de prise d'antivitamine K et de traitement conjoint par cette plante, il convient d'augmenter la fréquence des INR

 

Plantes anticoagulantes à éviter

L'usage de certaines plantes peut augmenter le risque hémorragique et sont à éviter en cas de prise d'anticoagulants.
Plantes à "aspirine" Eviter l'utilisation des plantes contenant des dérivés salicylés comme le saule, la reine des prés...
Risque hémorragique
Plantes circulatoires à coumarines ou à flavonoïdes Eviter l'utilisation de certaines plantes circulatoires anticoagulantes contenant des coumarines ou des flavonoïdes,
Risque hémorragique:

 

Petit houx, Mélilot, Marron d'inde, Ginkgo biloba, Ginseng...

Plantes agissant sur le métabolisme des anticoagulants

Certaines plantes agissent soit en inhibant la dégradation des AVK et augmentent le risque hémorragique, d'autres au contraire peuvent accélérer leur dégradation et faire baisser l'INR (risque thrombotique)

 

  • Millepertuis (contre indiquée),
  • Ail (inhibiteur enzymatique). Une consommation exagérée d'ail pourrait normaliser un TP et faire baisser l'INR chez un patient sous AVK...

Avant de procéder à ce traitement, consulter attentivement notre fiche conseil : Phytothérapie

 

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Anti thrombotiques et aromathérapie 

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Huiles essentielles à éviter en cas de traitement anti thrombotique

HE de Gaulthérie

L'huile essentielle de Gaulthérie est contre-indiquée avec la prise d'anticoagulants en raison de sa teneur en salicylate de méthyle (même famille que l'aspirine) pouvant avoir un effet fluidifiant non négligeable.

Elle ne modifie pas les résultats de l'INR mais augmente le risque hémorragique

HE à base d'anticoagulants coumariniques

Certaines huiles essentielles, à base d'anticoagulants coumariniques peuvent entrainer des risques hémorragiques. Elles sont contre-indiquées en cas de traitement anticoagulant, même en application externe:

 

  • Toutes les huiles essentielles d'agrumes à forte dose (HE Citron, HE orange, HE mandarine...)
  • L'huile essentielle d'angélique
  • L'huile essentielle de khella

Avant de procéder à ce traitement, consulter attentivement notre fiche conseil : Aromathérapie

 

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 Quand faut-il consulter un médecin?

Surveillez les signes suivants

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© Tibor Varga | Dreamstime.com L'incidence des hémorragies fatales sous AVK est estimée entre 0,4 et 0,8%, celles des hémorragies majeures entre 1,2 et 7%
  • En cas d'apparition de saignements mineurs: d'hémorragie conjonctivale, gingivale, hématome, épistaxis.
  • En cas d'apparition d'hémorragie majeure (ménorragie, rectorragie, hémoptysie, hématurie, digestive, hémorragie interne...)
  • En cas d'apparition de pétéchies (taches rouges sur le corps) sous héparine fractionnée ou non
  • En cas d'apparition d'une fatigue inhabituelle, d'un essoufflement anormal, d'une pâleur inhabituelle, d'un mal de tête ne cédant pas au traitement, d'un malaise inexpliqué (signe non visible d'hémorragie)
  • Pour faire adapter la posologie de votre traitement en fonction des examens de laboratoire, INR, plaquettes

 

Dans ces cas, une consultation médicale s'impose

 
 

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Voies de recherche sur les antiagrégants plaquettaires

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Ticagrelor

Ce nouvel antiagrégant plaquettaire inhibant le récepteur P2Y12 de l'ADP (adénosine diphosphate) de façon réversible est en cours d'essai dans une étude multicentrique, PLATO*

 

 

* N Eng J Med 2009; 361, 30 aout 2009

 
 

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